主诉

咳嗽三周

现病史

患儿3周前开始咳嗽，初稍咳嗽，渐加重，1周前为阵发性咳，晨晚较剧，咳剧呕吐，无喘，有痰，服药（头孢克肟、肺宁颗粒）无好转，无胸闷，无胸痛咯血，无发热，无盗汗，今来本院就诊，查“胸片示两肺纹理增多，右肺门旁见片状影，心影形态大小在正常范围内，两侧膈面光整，两侧肋膈角锐利”，拟"支气管肺炎"收住入院。发病以来，无腹痛腹泻，无抽搐，纳差，大小便无异常。否认气道异物。

既往史

既往体质可，否认湿疹。否认“心、肝、脑、肾”等重大器官及系统疾病。否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物药物过敏史。

查体

T：36.7℃，P：90次/分，R：26次/分，BP：95/mmHg
T:36.7℃，P:90次/分，R:26次/分，BP:95/mmHg。 61/mmhg。一般情况：一般情况：**：自动，发育：正常，神志：清晰，精神：稍萎靡，营养：良好，全身中毒症状：轻，呼吸：规则，面色：正常，唇：正常，失水貌：无，贫血征：无。 皮肤、黏膜：色泽：正常，弹性：正常，粗糙：无，皮下脂肪：适中，四肢末端厥冷：无。 皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大。 头 面 部：头形：正常，头发：正常，颅骨软化：无，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜：正常，巩膜黄染：无，角膜：清晰，瞳孔：等大(0.25㎝)，对光反应：存在，耳廓：正常，外耳道：正常，分泌物：无，疖肿：无，鼻扇：无，牙齿：萌出（24），牙龈：正常，舌：正常，舌系带：正常，口腔黏膜：光滑，腭：正常，咽：充血，扁桃体：正常，颈部：软，气管：居中，颈静脉怒张：无，甲状腺情况：正常。 胸    部：胸廓：正常，肋串珠：无，赫氏沟：无，语颤：对称，肺部叩诊：清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区隆起：无，心尖搏动位置：无弥散，震颤：无，心界大小：正常，心律：90次/分，心律：规整，心音：正常，杂音：无。 腹    部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，移动性浊音：无，包块：无，肝脏：右肋下(0㎝)，剑下(3㎝)，质地（软），脾脏：肋下(0㎝)，质地（软），叩诊：鼓音无，移动性浊音：无，听诊：肠鸣音:正常。肛门及外生殖器：正常。 脊柱及四肢：正常，骨骺端肥大：无，杵状指(趾）：无，关节红肿：无，压痛：无，强直：无，水肿：无，肌肉萎缩：无，活动度：自如。 神经反射：Kernig征：阴性，Babinski征：阴性，Brudzinski征：阴性，膝反射：存在，肌张力：正常。

辅助检查

胸片：示两肺纹理增多，右肺门旁见片状影，心影形态大小在正常范围内，两侧膈面光整，两侧肋膈角锐利。

初步诊断

支气管肺炎

诊断依据

患儿咳嗽三周时间。胸部检查：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，胸片示两肺纹理增多，右肺门旁见片状影，心影形态大小在正常范围内，两侧膈面光整，两侧肋膈角锐利。根据患者的年龄以及咳嗽症状以及时间以及肺部体格检查和胸片的结果，支气管肺炎的诊断明确。

鉴别诊断

1.支气管哮喘，患儿既往无反复咳喘史，依据不足，目前患儿无明显的气喘症状，暂时不考虑。 2.气道异物，如果出现异物入气道后可能反复咳喘反复肺炎，患儿无吞食异物的病史，胸片上未见明显的异物影，暂时不考虑； 

3.肺结核，患儿无结核中毒症状，否认结核接触史，查结核抗体明确，目前暂时不考虑。

诊治经过

治疗予以阿奇霉素、头孢唑肟抗感染，布**、博利康尼雾化吸入等治疗。完善相关检查：血常规：白细胞数 6.8(*10^9/L) ，红细胞 4.77(*10^12/L) ，血红蛋白 135(g/L) ，血小板计数 392(*10^9/L)↑，中性粒细胞% 0.539 ，淋巴细胞% 0.385 ，单核细胞% 0.053 ，嗜酸性粒细胞% 0.016 ； 超敏C反应蛋白测定:超敏C反应蛋白 5.40(mg/L)；肝肾功能、心肌酶谱、电解质未见明显异常。肺炎支原体抗体 阳性 +；肺炎支原体DNA:阴性；IgG:10.17（g/l);IgA:1.64(g/l);IgM:1.54(g/l);IgE:4.2(KU/L);EBVCA-IgM:阴性；EBVCA-IgG:阴性；RSV-IgM:阴性；ADV-IgM:阴性；TB-IgG:阴性；TB-IgM:阴性;痰细菌培养及药敏试验：无致病菌生长;降钙素原检测(检验科):降钙素原 <0.010(ng/ml)。治疗一周后复查胸片：胸部,两肺纹理增多增粗，右肺门旁见片絮状影，边缘模糊；两侧膈面光整，两侧肋膈角锐利。右肺感染，与之前胸片比较，病灶吸收好转；经过2周治疗后病情好转，予出院。

诊断结果

支气管肺炎

支气管肺炎是儿科的常见病以及多发病，主要表现为患儿出现长时间不愈的咳嗽咳痰的现象，对于支气管肺炎的诊断一般需要根据症状以及肺部的体格检查和胸片来确诊，支气管肺炎采用综合治疗原则。首先要明确细菌感染还是病毒感染或者是支原体衣原体的感染，,针对细菌以及支原体衣原体感染积极控制感染,控制感染时在选择抗菌药物时要有效和安全,在未进行细菌培养和药物敏感试验前,一般是经验性选择敏感药物,轻症患者口服抗菌药物,重症肺炎抗菌药物治疗时多行静脉给药,重症选用两种抗生素联合应用。在抗菌药物的选择上,应根据不同病原体选择不同的抗生素,肺炎球菌敏感者首选青霉素;金黄色葡萄球菌首选苯唑西林;肺炎支原体首选大环内酯类抗生素，支原体以及衣原体的感染一般考虑使用阿奇霉素结合头孢类进行抗感染治疗。抗生素用药时间一般应持续应用至体温正常后 5~7 日,症状、体征消失后 3 日停药。支原体肺炎应 坚持用药 2~3 周。病毒感染者选用病毒唑、干扰素等抗病毒药物。对症治疗有吸氧、保持呼吸道通畅、止咳祛痰、退热等。注意纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调。全身中毒症状明显或严重憋喘、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭者,可短期应用肾上腺皮质激素治疗。