第六期病例诊断——患儿乏力、纳差一周
发布人：
I****部其他医务者
更新时间：2019-07-23 09:56
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【病案介绍】
主诉
乏力、纳差一周
现病史
患儿一周前开始渐感乏力，尤以活动后明显，饮食减少，无恶心及呕吐，无咳嗽及发热，无头昏头痛，无腹痛腹泻，在外体检发现肝功能异常，今到本院就诊，门诊以"慢性病毒性肝炎乙型"收入住院。
既往史
无药物过敏史，无其他特殊病史、否认肺结核病史。
查体
T：36.7℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：127/62mmHg
T:36.7℃,P:110次/分,R:20次/分,BP:127/62/mmhg。一般情况：发育正常,营养一般，面容自如，主动**，查体合作。皮肤湿，弹性正常，无水肿,无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心律110次／分，心律整齐。心脏各瓣膜区无明显病理性杂音。腹平软，胆囊：未触及，肝脏未触及，脾肋下未及，剑突下压痛(+)，腹水征(-)。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，外生殖器未查，**未查。脊柱弯曲正常，无畸形，活动自如。双下肢无明显水肿。
辅助检查
门诊资料:2019-01-22本院肝功能：TBIL17.4umol/LAST37U/LALT111U/LALP141U/LGGT61U/LUA518umol/L;HBV-DNA6.33*10^7copies/ml;乙肝三系：大三阳。腹部彩超：符合脂肪肝声像图；胆囊结石；右肾结石。乙肝三系：大三阳。腹部彩超：符合脂肪肝声像图；胆囊结石；右肾结石。入院心电图：窦性心动过速；非特异性ST抬高；异常心电图。2019-01-23本院心脏彩超：EF61%心律125次/分；心动过速。余结果见涂片。
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性病毒性肝炎乙型2.脂肪肝
诊断依据
1.根据患者临床表现、肝功能、肝穿刺活检和病原学检查不难诊断。2.本患儿否认乙肝病史，乏力纳差一周入院，门诊查肝功能异常（TBIL17.4umol/LAST37U/LALT111U/LALP141U/LGGT61U/LUA518umol/L），病原学检查乙肝三系显示大三阳，HBV-DNA6.33*10^7copies/ml，腹部彩超：符合脂肪肝声像图；胆囊结石；右肾结石。心电图：窦性心动过速；非特异性ST抬高；异常心电图。心脏彩超：EF61%心律125次/分；心动过速。诸上提示1.慢性病毒性肝炎乙型2.脂肪肝3，窦速诊断成立。
鉴别诊断
本病应与急性病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、肝硬化等鉴别。依据各自疾病的临床特点及相关辅检可以鉴别。
诊治经过
1.告病重。2.完善相关辅检：如常规，肝肾功能，AFP、CEA等。3.护肝保肝治疗：如异甘草酸镁，促肝细胞生长素等。4.适时抗病毒治疗（富马酸替诺福韦）。
诊断结果
1.慢性病毒性肝炎乙型2.脂肪肝3，窦性心动过速
【分析总结】
1.这是一例患儿罹患传染性疾病慢性病毒性乙型肝炎的病例。2.慢性乙型肝炎（简称乙肝）是指乙肝病毒检测为阳性，病程超过半年或发病日期不明确而临床有慢性肝炎表现者。临床表现为乏力、畏食、恶心、腹胀、肝区疼痛等症状。肝大，质地为中等硬度，有轻压痛。病情重者可伴有慢性肝病面容、蜘蛛痣、肝脏、脾大，肝功能可异常或持续异常。根据临床表现分为轻度、中度和重度。其病因是由于感染乙型肝炎病毒（HBV）引起的，乙型肝炎患者和HBV携带者是本病的主要传染源，HBV可通过母婴、血和血液制品、破损的皮肤黏膜及性接触传播。此患儿经常在外就餐不注意个人卫生，且无奈保护性抗体，属于高危人群。3.此患儿根据病史临床表现及实验室检查辅助检查诊断并无困难，鉴别诊断也无困难，只是其治疗及日常保健很重要，慢性乙肝治疗原则为用药不宜过多过杂，根据慢性乙肝病人的具体情况，针对性用药，用药过程中注意休息、营养。此患儿病毒**，除了保肝护肝治疗外需抗病毒治疗，尽快抑制病毒**，日常保健中尤应注意戒酒禁止熬夜，注意休息，宜食含优质蛋白质高的食物，注意高纤维、高维生素食物和硒的补充及低脂肪、适当的糖饮食。少食辛辣、油炸食品；忌过甜食；忌盲目进补，以免损害肝脏或增加肝脏负担。定期复查肝功能、乙肝两对半、甲胎蛋白和B超。
病例来源：爱爱医
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全部评论
注意给予心理护理
本轮病例诊断结果：1.慢性病毒性肝炎乙型2.脂肪肝3，窦性心动过速
病毒性乙型肝炎，肝功能不全，窦性心动过速并心功能损伤，脂肪肝，胆囊结石，胆囊炎，右肾结石，高尿酸血症。
病毒性乙型肝炎活动期，窦性心动过速并心功能损伤，脂肪肝，胆囊结石，右肾结石。
这个患儿心律快，血压高，等情况。基础代谢率高，考虑免疫系统疾病，另外心肌酶，肌酸激酶升高，心电图提示非特异性ST~T抬高，提示心肌炎可能性，乙型病毒性肝炎，大三阳，乙肝DNA提示病毒**，肝脏病变，建议行增强CT检查或穿刺活检，肾结石，胆囊结石已经诊断明确，最主要看患者基础病，另外询问病史有没有感冒，情况教复杂，应该先行治疗病毒**及心肌受损情况，预防急性肝衰竭及心衰
患儿诊断是病毒性肝炎急性乙型，但是不能排除自身免性肝炎的可能，处理给予对症处理即可。暂时不用给予抗平病毒治疗。
这是一个太阴症，上虚热里寒症，治疗可以用，人参，半夏，桂枝，甘草，干姜，黄连，大枣等！
年轻，多发结石，胸骨后压痛，考虑免疫系统，肿瘤疾病
诊断:脂肪肝、胆囊结石、右肾结石、急性乙型病毒性肝炎、窦性心动过速
1.14岁孩子出现乏力、纳差、腹部有体征、肝功异常、乙肝大三阳，乙肝诊断明确；2.但两处以上结石，需要排查甲旁亢，查个血钙、血磷、血甲状旁腺激素；3.心律快，需要除外精神紧张影响外，约个动态心电图看看！