摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例脾破裂失血性休克患者的抢救手术治疗

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2019-07-19 08:39

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病例摘要

【基本信息】女,48岁,农民

【病案介绍】

主诉

摔倒致伤左季肋部一小时

现病史

患者一小时前因骑车不慎摔倒致伤左季肋部,感腹痛,腹胀,伤后无昏迷史,无头痛,头昏,有头面部流血,有恶心,未呕吐,无肢体抽搐,无肢体活动障碍,无大小便失禁,无呼吸困难,无胸闷气急,送至我院急诊,急诊查腹部CT示“脾破裂”,予以收住入院,进一步处理,发病来病人未进食,大小便未解。

既往史

平素体健,随社会人群按程序预防接种,无“高血压病、糖尿病、冠心病、脑炎、脑膜炎”病史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。无药物过敏史,胆囊切除病史,左踝关节骨折手术病史。无输血史。

查体

T:37.7℃,P:90次/分,R:25次/分,BP:95/56mmHg
T:37.7℃ ,P:90次/分,R:25次/分,BP:95/56/mmhg。一般情况:神志:清晰,面容:无病容,**:自主,步态:正常,检查合作程度:合作。 皮肤黏膜:皮疹:无,皮下出血:无,温湿度:正常,水肿:无,肝脏:无,蜘蛛痣:无。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结:无肿大。 头 颈 部:巩膜:黄染:无,瞳孔:等大等圆 直径 2.5mm,对光反射:正常。耳鼻:未见异常。唇:红润,咽:无充血。颈软,颈动脉:搏动正常,颈静脉:正常,气管:居中,甲状腺:正常,对称,弥漫性,质软,其他异常:无。 胸 部:**:发育正常,**肿块:无。 肺:呼吸运动:正常,肋间隙:正常,叩诊:清音,听诊:呼吸音:清,啰音:无。 心:心尖搏动位置:正常,触诊:震颤:无,叩诊:心浊音界未见异常,听诊:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹 部:见专科情况。 **直肠:痔核:无。 脊柱四肢:脊柱:正常,棘突:压痛,活动度:正常,四肢:正常。 神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。 专 科 情 况 腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹肌软,肝脾肋下未及,左上腹部压痛,局部肌卫,无反跳痛。莫非氏征阴性,肝区无叩痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。

辅助检查

腹部CT:1、脾脏增大、密度不均伴腹、腔盆腔积血积液,考虑脾脏损伤可能;2、左侧肾上腺结节;3、肝脏钙化灶;4、胆囊术后;5、子宫密度欠均;6、建议复查。

【诊治过程】

初步诊断

1.失血性休克 2.脾破裂 3.腹腔积血

诊断依据

患者一小时前有明显的左季肋部外伤史。专科检查:腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹肌软,肝脾肋下未及,左上腹部压痛,局部肌卫,无反跳痛。莫非氏征阴性,肝区无叩痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。腹部CT:1、脾脏增大、密度不均伴腹、腔盆腔积血积液,考虑脾脏损伤可能;2、左侧肾上腺结节;3、肝脏钙化灶;4、胆囊术后;5、子宫密度欠均;6、建议复查。患者血压95/56mmhg偏低,心律90次/分,稍偏快,考虑为脾破裂导致的失血性休克情况,所以1.失血性休克2.脾破裂3.腹腔积血诊断明确。

鉴别诊断

1.空腔脏器损伤:伤后即出现剧烈腹痛,查体见急性弥漫性腹膜炎体征;影像学检查可见腹腔游离气体,现查体及辅助检查不排除该诊断。需要剖腹探查后排除。 2.单纯腹壁软组织挫伤:患者一般不会出现消化道症状和全身症状,血压一般不会下降,心律不会增快,腹部CT可以排除。

诊治经过

患者入院后急完善术前准备,血常规(病区急):白细胞数 13.9(*10^9/L)↑,红细胞 2.5(*10^12/L) ,血红蛋白 90(g/L)↓,血小板计数 194(*10^9/L) ,中性粒细胞% 0.918↑;凝血功能测定五项(急诊):凝血酶原时间 12.1(秒) ,部分凝血活酶时间 24.8(秒) ,D-D二聚体 26720(ug/L)↑;结合辅助检查,考虑脾破裂,予急诊行手术治疗,术中见腹腔积血及血凝块约500ml,脾脏裂口位于其上极脏面呈弧形,长约5cm、深约1.5cm。见活动性出血。肝脏质地均、未见破溃。诊断明确:外伤性脾破裂。决定行脾切除术,手术顺利,术后予补液抗炎等对症支持治疗,术后复查复查血常规:血小板计数 907(*10^9/L)↑;患者术后血小板较高,考虑脾破裂术后导致的血小板增高并发症,告知血栓形成风险,适当活动,予阿司匹林口服治疗,经过半月治疗后现患者病情恢复良好,食纳可,**排气排便,双下肢无明显肿胀,切口愈合良好,沟通病情予出院。术后病理示:(脾脏):破裂、出血。

诊断结果

1.失血性休克 2.脾破裂 3.腹腔积血

【分析总结】


脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官,被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方,有下胸壁、腹壁和膈肌的保护。由于脾脏质脆,一般左侧腹部外伤后导致脾破裂的可能性较大,患者一般表现为剧烈的左上腹部疼痛,伴有血压的下降以及心律的增快,一般腹部CT可以早期明确。对于脾脏包膜下的血肿,出血不多,生命体征平稳的患者可以进行保守治疗,对于出现失血性休克,脾脏破裂的患者需要急诊进行剖腹手术切除治疗,在术中需要探查是否有空腔脏器或者肝脏的损伤,术中一般需要进行输血支持,条件需要可以进行自体血回输治疗,但需要保证血液未被污染,术后需要对症支持治疗,密切观察病情变化,防止发生再次出血的可能,术后患者会出现血小板明显增到,是血小板的 灭活减少导致的,需要服用阿司匹林进行抗凝治疗预防静脉血栓的可能。

病例来源:爱爱医

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周清华 护理咨询主管护师

注意观察生命体征,出血等情况,出院后遵医嘱服用药物,不适及时就诊。