第三期第3轮看图识病，诊断有礼病例——咳嗽、咳痰伴右侧胸痛不适十余天

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I****部其他医务者

更新时间：2019-07-01 09:12

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其他病例其他病例 · 继发性空洞性肺结核

病例摘要

【基本信息】男，35岁，工人

【病案介绍】

主诉

咳嗽、咳痰伴右侧胸痛不适十余天

现病史

患者十余天前因受凉后出现咳嗽及咳痰，无明显心慌及喘气，未发热，诉乏力，饮食一般，无恶心及呕吐，无头昏及头痛，无腹痛腹泻，感右侧胸痛不适在外未作任何治疗，今到本院就诊，门诊以"肺结核"收入住院。

既往史

无药物过敏史，无其他特殊病史、否认"肺结核"病史。无家族遗传病史。

查体

T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：125/72mmHg

T:36.5℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:125/72/mmhg。一般情况：发育一般,营养一般，面容自如，主动**，查体合作。皮肤湿，弹性正常，无水肿,无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音正常、呼吸音增粗，未闻及明显罗音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心律80次／分，心律整齐。心脏各瓣膜区无明显病理性杂音。腹平软，胆囊：未触及，肝脏未触及，脾肋下未及，剑突下无压痛，腹水征(-)。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，外生殖器未查，**未查。脊柱弯曲正常，无畸形，活动自如。双下肢无水肿。

辅助检查

门诊资料:2019.06.03（汉川市人民医院）胸部CT:右肺上叶结节伴空洞形成，T-SPOT.TB(-)。血常规尿常规感染三项及ESR：正常，OTB(-),(2019-06-10)CA-125:糖抗原12511.7U/ml，(2019-06-10)CA-199,CA-153:CA-1995.8U/ml，(2019-06-10)CA-50:糖抗原502.3U/ml，(2019-06-10)甲状腺功能(三项）+AFP+CEA:游离三碘甲状原氨酸4.26pmol/L、游离甲状腺素15.30pmol/L、促甲状腺素2.50uIU/ml、甲胎蛋白AFP2.5ng/ml、癌胚抗原CEA0.5ng/ml肺部CT:右上肺病灶，考虑继发性肺结核伴空洞形成

【诊治过程】

初步诊断

肺结核并感染

诊断依据

1.病史：否认"肺结核"病史。2.临床表现：咳嗽、咳痰伴右侧胸痛不适十余天。3.PE:两肺叩诊音正常、呼吸音增粗，未闻及明显罗音，心腹正常。4.辅助检查：2019.06.03（汉川市人民医院）胸部CT:右肺上叶结节伴空洞形成，T-SPOT.TB(-)。我院复查CT：右上肺病灶，考虑继发性肺结核伴空洞形成。初痰涂片阴性，继续复查。

鉴别诊断

本病主要需与以下疾病鉴别肺炎：肺炎一般多见于青年人，高热呈稽留热，咳铁锈色痰，抗生素治疗有效，行胸片或胸部CT可以鉴别。慢阻肺：多表现为慢性咳嗽咳痰少有咯血，冬季多发，肺功能检查为阻塞性通气功能障碍，胸部影像学检查助于鉴别。支气管扩张：慢性反复咳嗽咳痰，多有大量脓痰常反复咯血，X线和CT以资鉴别。肺癌：长期吸烟史，**性咳嗽痰中带血胸痛消瘦等，X线，多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查和病灶***组织检查是鉴别的重要方法。肺脓肿：多有高热咳大量脓臭痰，血白细胞和中性粒增高，X线为带液平的空洞伴周围浓密的炎性阴影。

诊治经过

1.完善相关辅检：如常规，CEA,肝肾功能，OTB，ESR及胸部CT等。2.适时抗结核治疗。3.其他抗炎护肝支持治疗。诊断明确后，给予化学治疗，原则是：早期规律全程适量联合，采取2HRZ/4HR，治疗过程中监测药物毒副反应，护肝抗炎等治疗，15天后患者要求出院回家自行服药继续治疗，交代病情后出院，嘱继续抗炎抗结核护肝等支持对症治疗。定期复查肝肾功能、胸部CT等。不适随诊。饮食建议宜食用高热量、高蛋白、高脂肪、高维生素食物。

诊断结果

继发性空洞性肺结核

【分析总结】

1，这是一成年男性罹患肺结核的病例；2，肺结核在本世纪仍然是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一，在我国属乙类传染病；结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见。血常规检查、X线检查、痰涂片检查、痰培养检查、结核菌素试验、纤维支气管镜检查。其中胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法。肺结核是由人型结核分枝杆菌感染所致。主要经呼吸道传染，也可经消化道传染（食入带菌的食物，如含菌牛奶），少数经皮肤伤口传染。呼吸道传播是最常见和最重要的途径。传染性肺结核病患者（主要是痰中带菌者）从呼吸道排出大量带菌微滴，吸入这些带菌微滴即可造成感染。直径小于5µm的微滴能到达肺泡，因此其致病性最强。典型症状多为低热（午后为著）、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等；呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。3，本例成年男性，因咳嗽、咳痰伴右侧胸痛不适十余天入院，经确诊为肺结核（继发性空洞性肺结核），给予化学治疗：2HRZ/4HR（初始涂阴肺结核每日用药方案），一般症状很快减轻，监测药物毒副反应如肝功能异常周围神经炎血小板减少流感综合征高尿酸血症关节痛恶心等，链霉素因耳毒性肾毒性前庭功能损害等严重不良反应已经很少常规使用。全程督导化疗是肺结核患者在治疗过程中，每次用药都必须在医务人员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按照医嘱规律用药，此可以提高治疗依从性，保证规律用药，因而能显著提高治愈率降低复发率并减少死亡，能够使患病率快速下降并减少多耐药病例的发生，符合投入效益的原则。但本例患者因故中断住院治疗，自行回家服药。4，预后情况肺结核已经确诊，及时接受正规治疗一般是可以治愈的。

病例来源：爱爱医