主诉

发热伴不思饮食4天。

现病史

患者于2019年6月2日，在亲戚家吃宴席，路上受风吹，回家后吃少许西瓜，出现腹泻一次，呈稀水样便，其后未再排大便，不思饮食，每日只进少量小米稀饭，伴腹痛，腹胀，精神差，全身乏力，家属摸到其发热，体温未测。于6月6日18：30来我科诊治，查体温38.6℃，在门诊行一系列检查后，由家属背入病房，入病房时查体温39.5℃。患者无咳嗽，咳痰，胸疼，无尿频尿急尿痛，小便量少，无寒颤，无呕吐。

既往史

发现血压高10余年，口服复方利血平片，每次一片，每日两次 ；尼群地平片，每日一次，每次两片，血压控制正常。平时有间断双下肢浮肿，行走快时气短，未行诊治。否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

出生于原籍，未去过疫区，无有害及放射物接触史。无吸烟、饮酒史，无冶游史。

查体

T：39.5℃，P：92次/分，R：24次/分，BP：106/60mmHg
发育正常，营养中等，面色潮红，神志清楚，精神差，言语基本流利，对答切题，查体合作。  全身皮肤、粘膜，无水肿，无皮疹，无皮下结节，无皮下出血点，无瘢痕，无肿块，无蜘蛛痣及肝脏。全身淋巴结未触及肿大。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测下降。鼻翼无煽动，鼻窦区无压痛。唇无明显苍白，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着，牙龈无肿胀，无溢脓，咽无充血，扁桃体不大。气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉搏动正常，无颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，以左肺明显。心律92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，无移动性浊音。脊柱弯曲呈驼背，关节无红肿，活动基本正常。神经系统检查无异常。

辅助检查

血常规：白细胞5.08x10*9/L，中性粒细胞百分比91.5%，红细胞3.95x10*12/L，血红蛋白97g/L，血小板131x20*9/L；尿常规 潜血（+++），蛋白质（++），白细胞（-），C反应蛋白173.5，随机血糖8.28mmol/L，肝功能，总蛋白60.5g/L，白蛋白36.6g/L，余正常；肾功能，血脂正常，电解质：钾3.47mmol/L  钠124.3mmol/L  氯93.3mmol/L  钙1.29mmol/L 胸片：两肺纹理增重模糊，左下肺可见云雾状密度增高模糊影，其内密度不均，主动脉弓内有弧形钙化影 腹部彩超：肝囊肿 心脏彩超：左室舒张功能减低 心电图：窦性心律，心电轴不偏，ST段改变

初步诊断

双肺肺炎（左肺为重） 电解质紊乱 急性胃肠炎？ 高血压病  心功能不全 轻度贫血 低蛋白血症

诊断依据

患者有受凉病史，饮食不节病史，家中摸到身体发热，来医院后查体温38.6-39.5℃，辅助检查，血常规：白细胞5.08x10*9/L，中性粒细胞百分比91.5%，红细胞3.95x10*12/L，血红蛋白97g/L，血小板131x20*9/L；尿常规 潜血（+++），蛋白质（++），白细胞（-）；C反应蛋白173.5；随机血糖8.28mmol/L；肝肾功能，血脂正常；电解质：钾3.47mmol/L  钠124.3mmol/L  氯93.3mmol/L  钙1.29mmol/L； 胸片：两肺纹理增重模本患者系老年患者86岁，就诊时以腹泻一次，不思饮食，全身乏力为自诉，初步感觉是胃肠道疾患，但只有一次腹泻，还是稀便，无呕吐病史，似乎不相符合，经过详细询问病史，家属诉其摸到体温好像偏高，再经过详细的体格检查及辅助检查最后做出双肺感染的诊断。临床上好多老年患者，发病症状不典型，诉说病史模糊，必须经过详细的体格检查结合辅助检查方可得到正确的诊断。在治疗上患者高热持续3-4天，抗生素的选择上，因没有细菌学检查支持，仅凭经验治疗。患者高龄，持续高热几天，是不是需要联合用药，当时很是矛盾，怕一种抗生素控制不好病情，影响患者预后，但抗生素治疗显效时间还不到，再考虑到患者平时不经常应用抗生素，只能密切观察疗效，终于到第五天患者体温不再升高。本患者平时口服复方利血平片降压治疗，本身会引起低钾，再加上腹泻一次，4天进食极少，导***解质紊乱。经过临床观察，在农村有很大一部分人长期口服利血平片治疗，从来不化验电解质，低钾的发生都不被发现，这有很大的安全隐患，这需要我们医务人员进行多宣传，多指导。，左下肺可见云雾状密度增高模糊影，其内密度不均，主动脉弓内有弧形钙化影；腹部彩超：肝囊肿；心脏彩超：左室舒张功能减低；心电图：窦性心律，心电轴不偏，ST段改变

鉴别诊断

1.肺炎链球菌肺炎：有高热，寒颤，咳嗽，铁锈色痰，胸片可见斑片状高密度影。此病例有待行痰培养明确。 

2.溃疡性结肠炎：反复发作的腹泻，粘液脓血便及腹痛是该病的主要表现，中，重型患者可有低至中度发热，高热常提示有严重感染，并发症或病情急性进展，重度患者可出现衰弱，消瘦，贫血，低蛋白血症 水和电解质紊乱，此病例只出现一次腹泻 ，呈稀便，无反复发作腹泻，不支持本病。 

3.急性膀胱炎：有尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等症状，化验尿常规有白细胞，潜血可以诊断。本患者化验尿常规 潜血（+++），蛋白质（++），白细胞（-），且无尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛，可排除。

诊治经过

入院后给予静点美洛西林钠2.0g Q8h，静点泮托拉唑护胃，静点转化糖电解质纠正电解质紊乱，给予补液、支持，注射柴胡，复方安林**降温，患者体温持续4小时一直未降，给予注射**5mg静脉入壶，体温逐渐下降至36.8℃，入院第二天体温波动在36.8—37.5℃。第三天体温再次升高，最高达39.2℃，因患者年龄大，体温反复能升高到39℃以上，考虑是重度感染 ，但患者仍无咳嗽咳痰症状，无法留取痰培养，给予加大抗生素剂量，美洛西林钠4.0g Q8h静点，继续进行调节体温治疗，补液，支持治疗。6月8日复查电解质  钾3.91mmol/L，钠128.9mmol/L，氯99.2mmol/L，钙1.33mmol/L   患者仍不思饮食，无咳嗽、咳痰症状。入院第四天，体温波动在37.2—38.5℃，给予物理降温。入院第五天，体温波动在37.2—37.9℃，患者食欲好转，补液量减少，患者于中午出现呼吸急促，听诊肺部喘鸣音增加，考虑合并心功能不全，给予静推**20mg，半小时后患者气短缓解，喘鸣音消失。其后体温逐渐恢复正常 ，波动在36.0—36.5℃，诉左侧胸痛，仍无咳嗽、咳痰。进食正常，精神好转，听诊右肺湿啰音消失，左肺局限性湿啰音。治疗10天，患者听诊左肺罗音消失，复查电解质，尿常规白细胞，中性粒细胞百分百正常，胸片检查双肺纹理模糊明显减轻，患者出院。

诊断结果

双肺肺炎（左肺为重） 电解质紊乱 高血压病  心功能不全 轻度贫血 低蛋白血症

入院后给予静点美洛西林钠2.0g Q8h，静点泮托拉唑护胃，静点转化糖电解质纠正电解质紊乱，给予补液、支持，注射柴胡，复方安林**降温，患者体温持续4小时一直未降，给予注射**5mg静脉入壶，体温逐渐下降至36.8℃，入院第二天体温波动在36.8—37.5℃。第三天体温再次升高，最高达39.2℃，因患者年龄大，体温反复能升高到39℃以上，考虑是重度感染 ，但患者仍无咳嗽咳痰症状，无法留取痰培养，给予加大抗生素剂量，美洛西林钠4.0g Q8h静点，继续进行调节体温治疗，补液，支持治疗。6月8日复查电解质  钾3.91mmol/L，钠128.9mmol/L，氯99.2mmol/L，钙1.33mmol/L   患者仍不思饮食，无咳嗽、咳痰症状。入院第四天，体温波动在37.2—38.5℃，给予物理降温。入院第五天，体温波动在37.2—37.9℃，患者食欲好转，补液量减少，患者于中午出现呼吸急促，听诊肺部喘鸣音增加，考虑合并心功能不全，给予静推**20mg，半小时后患者气短缓解，喘鸣音消失。其后体温逐渐恢复正常 ，波动在36.0—36.5℃，诉左侧胸痛，仍无咳嗽、咳痰。进食正常，精神好转，听诊右肺湿啰音消失，左肺局限性湿啰音。治疗10天，患者听诊左肺罗音消失，复查电解质，尿常规白细胞，中性粒细胞百分百正常，胸片检查双肺纹理模糊明显减轻，患者出院。