年轻人顽固性高血压发现时已重度

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发布人：

张建环内科-心血管内科副主任医师

更新时间：2021-12-21 09:54

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内科病例心血管内科病例 · 高血压病3级（很高危） · 高血压性心脏病 · 糖尿病肾病 2型糖尿病 · 高同型半胱氨酸血症 · 肝脏多发血管瘤 · 右肾囊肿

病例摘要

【基本信息】男，44岁，农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.高血压病3级（很高危） 2.高血压性心脏病 3.糖尿病肾病 2型糖尿病 4.高同型半胱氨酸血症 5.肝脏多发血管瘤 6.右肾囊肿

【治疗方案】硝酸异山梨酯片、依那普利片、拜新同等对症治疗并根据病情调整方案

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】高血压病3级（很高危）高血压性心脏病糖尿病肾病 2型糖尿病高同型半胱氨酸血症

【病案介绍】

主诉

发现血压升高约2月

现病史

患者于去年腊月25日因着凉而突发头晕，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴里急后重感，无腹痛、腹泻。就诊于本村诊所，测血压200/140mmHg，因症状缓解，未作处置。于26、27、28连续3天监测血压，波动在220-200/120-140mmHg之间，无任何不适而未予治疗。于今年3月15日上山时自觉头晕，恐高。无明显肢体无力；无头痛、头晕、恶心、呕吐；无意识障碍及大小便失禁。今就诊于我院测血压左上臂240/160mmHg 右上臂230/160mmHg ，为进一步诊治而入院。发病以来，精神食欲睡眠好，大小便未见明显异常。

既往史

既往体健。否认肝炎结核等传染病史，否认手术，外伤史，否认输血史，否认食物、药物

个人史

生于原籍，未到过疫区，无有害及放射物接触史。目前从事农业劳动，吸烟30余年，每天约1包多；偶饮酒，每次约2两-半斤。无冶游史。

查体

T：36.2℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：240/160mmHg
发育正常，营养良好，红色面容，神志清楚，精神好，自主体位，言语流利，对答切题，查体合作。色泽正常，皮肤弹性良好，无水肿，无皮疹，胸背部及上肢可见10余个皮下结节，质硬、活动差，大小不等，颜色同肤色，无皮下出血点，无瘢痕，无肿块，无蜘蛛痣及肝脏。双肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常。心尖搏动位于第5肋间，左锁中线外1.0cm。未及震颤，未及心包摩擦感。叩诊心界扩大，心律84次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征：桡动脉节律正常，无脉搏短绌，无水冲脉，枪击音及毛细血管搏动征。腹部膨隆，全腹无压痛，反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块。无移动性浊音。脊柱，四肢无畸形肌力及肌张力正常，关节无红肿，运动正常，双下肢无浮肿。神经系统：肢体感觉运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

入院时实验室检查回报：血常规：正常。肝肾功、血脂、电解质、凝血系列：正常。血沉：28mm/h。同型半胱氨酸46umol/L。尿系列：白细胞+-，葡萄糖+4，尿胆原+1。尿蛋白（-）。空腹血糖：8.00mmol/L。糖化血红蛋白7.6%。尿微量白蛋白80.87mg/L。空腹C肽：正常。 8点皮质醇、8点ACTH回报：正常。叶酸、维生素B12血浓度：正常。

床旁心电图（2019-03-21）：窦性心律，电轴左偏，左室高电压，I、aVL导联ST段水平下移0.5mv，T波低平。

心电图（2019-03-22）：窦性心律，ST段改变， T波改变，左室高电压。

胸片（2019-03-22）：1.高心病； 2.下肺结节行CT扫描进一步检查。腹部彩超（2019-03-22）：肝内血管瘤右肾结石右肾囊肿。肺CT（2019-03-23）:肺部CT扫描未见明显异常。腹部核磁（2019-03-23）：1.肝脏多发血管瘤；2.双侧肾上腺区未见明显异常；3.右肾囊肿。心脏彩超（2019-03-25）：1.左房、左室增大；2.左室舒张功能减低（射血分数56%）

垂体核磁（2019-03-25）：垂体MR未见明显异常垂体柄上段及视交叉略有左偏，考虑右侧颈内动脉压迫推移。

【诊治过程】

初步诊断

高血压病3级（很高危） 2型糖尿病

诊断依据

患者于2018年腊月25 ，就诊于本村诊所，测血压200/140mmHg，因头晕症状缓解，未作处置。于26、27、28连续3天监测血压，波动在220-200/120-140mmHg之间，无任何不适而未予治疗。于2019年3月15日上山时自觉头晕，恐高，再次就诊于我院测血压左上臂240/160mmHg 右上臂230/160mmHg 。入院后化验空腹血糖8.0mmol/L 糖化血红蛋白7.6% 尿糖（++++） 8点皮质醇、8点ACTH回报：正常。

床旁心电图（2019-03-21）：窦性心律，电轴左偏，左室高电压，I、aVL导联ST段水平下移0.5mv，T波低平。

心电图（2019-03-22）：窦性心律，心电轴左偏， ST段改变， T波改变左室高电压。

胸片（2019-03-22）：1.高心病；腹部彩超（2019-03-22）：肝内血管瘤右肾结石右肾囊肿。

腹部核磁（2019-03-23）：1.肝脏多发血管瘤；2.双侧肾上腺区未见明显异常；3.右肾囊肿。

心脏彩超（2019-03-25）：1.左房、左室增大；2.左室舒张功能减低（射血分数56%）

垂体核磁（2019-03-25）：垂体MR未见明显异常垂体柄上段及视交叉略有左偏，考虑右侧颈内动脉压迫推移。

鉴别诊断

1.肾实质性高血压：既往患者无肾炎病史，尿常规回报无蛋白尿、血尿，无贫血，肾功能回报正常，暂不考虑肾实质性高血压。

2.肾血管性高血压：是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压，常见病因为多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，该患者无任何症状，偶测发现血压高，上腹部听诊未闻及血管杂音，腹部核磁回报未见异常，不支持该病。

3.原发性醛固酮增多症：患者高血压不伴低血钾，无肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状，因条件所限，需赴上级医院行血浆醛固酮/肾素比值等检查，除外原发性醛固酮增多症。

4.嗜铬细胞瘤：患者也无阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，嗜铬细胞瘤也不支持。

5.皮质醇增多症：患者体型比较肥胖、血糖增高，但满月脸、水牛背、皮肤紫纹，毛发增多不明显。需测定24小时尿17羟和17酮类固醇，行**抑制实验协助诊断，除外皮质醇增多症。

6.主动脉缩窄：多为先天性，少数是多发性大动脉炎所致，上臂血压增高，而下肢血压不高或降低，腹部听诊有血管杂音，主动脉造影可确定诊断，该患者双上肢血压无明显差别，下肢血压因条件所限未能测到。腹部听诊也未闻及血管杂音，也不支持主动脉缩窄。

诊治经过

患者入院后给予完善各项相关检查，排外了继发性高血压，给予低盐低脂饮食，卧床休息，监测血压、心律Q2h .监测七次血糖治疗，给予依那普利10mg ，2次/日；硝苯地平缓释片10mg，2次/日，5%葡萄糖注射液50ml，硝酸甘油注射液5mg，微量泵泵入，每小时3ml，根据血压调整滴速治疗：后根据检查及监测结果，调整治疗方案。患者血压维持在180-190/100-110 mmHg.继续调整治疗方案，硝酸异山梨酯片10mg，每日3次/日；依那普利片20mg，2次/日；拜新同30mg，每日1次/日；氢**片12.5mg，每日1次/日；酒石酸美托洛尔片25mg，每日2次/日；阿托伐他汀钙片20mg，1次/每晚二甲双胍肠溶片0.5g，3次/日；胰激肽原酶肠溶片120u，3次/日；叶酸片5mg，2次/日；维生素B6片10mg，3次/日；维生素B12片25ug，3次/日；住院9天，患者出院时血压维持在160-170/95-100mmHg.。出院半月后随访，患者血压140/90mmHg左右。血糖基本稳定。目前长期口服依那普利片10mg，2次/日；拜新同30mg，每日1次/日；氢**片12.5mg，每日1次/日；酒石酸美托洛尔片25mg，每日2次/日；阿托伐他汀钙片20mg，1次/每晚二甲双胍肠溶片0.5g，3次/日；

诊断结果

1.高血压病3级（很高危） 2.高血压性心脏病；3.糖尿病肾病 2型糖尿病；4.高同型半胱氨酸血症 5.肝脏多发血管瘤；6.右肾囊肿

【分析总结】

本患者是一中年患者44岁，平时没有头疼，头晕症状，没有口干，多饮等糖尿病症状，发现时就是重度高血压，已经发生了高血压及糖尿病的并发症，心脏肥厚扩大，尿微量。这些可以给我们医务工作者一个警示，我国对高血压的治疗，仍处于一个知晓率低，治疗率低，治愈率低的状态，特别是农村、山区更是这种情况严重，我们还应该走向农村，大力普及高血压、糖尿病知识，并且对青中年人要定期监测血压，血糖，做到早发现早治疗。

病例来源：爱爱医

全部评论

发表

陈铁华普通内科副主任医师

高血压病诊断成立，治疗有效

2019-06-23 回复赞

张建环楼主心血管内科副主任医师

应该不是先天性的，去年冬天发现血压高。

2019-06-21 回复赞

j****9 新手达人

请问一下，他的高血压是先天性的吗

2019-06-20 回复赞

z****a 实名认证

从中医上分析，这是风寒两感，麻黄桂枝各半汤，就可以了！

2019-06-20 回复赞

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