主诉

颜面部及双下肢水肿一周

现病史

既往史

查体

辅助检查

2019.04.12云梦县人民医院双肾彩超：双肾多发囊肿，右肾多发结石。尿常规：红细胞 54个/uL，白细胞 115个/uL.肾功能：肌酐 96.8umol/L，尿酸 366umol/L.入院行心电图：窦性心律。随机血糖：5.2mmol/L.指脉氧：97%。 腹部彩超：胆囊结石，双肾多发囊肿；右肾多发结石。心脏彩超：主动脉瓣返流（轻度），左室舒张功能减低，EF 60%。心电图示：快速房颤率，(2019-05-07)心梗三项:肌钙蛋白 0.16 ng/ml、肌红蛋白 24.59 ng/ml、肌酸激酶 8.4ng/ml↑。(2019-05-07)全血细胞计数+五分类:血红蛋白 151 g/L↑、中性细胞比率 78.5 %↑、淋巴细胞比率 14.4 %↓。(2019-05-07)尿常规检查(沉渣):蛋白 1+     0.3 g/L异常、潜血 1+     25 Cel/uL cell/uL异常、白细胞 3+     500 Cel/uL cell/uL异常、镜检红细胞 48 /uL↑、镜检白细胞 1074 /uL↑、白细胞团 24 /uL↑。(2019-05-07)B-钠尿肽前体:B-钠尿肽前体 947.00 pg/ml↑。(2019-05-07)心肌酶谱测定:羟丁酸脱氢酶 229 U/L↑。(2019-05-07)肝肾脂糖电解质:尿素 11.4 mmol/L↑、低密度脂蛋白 3.78 mmol/L↑、载脂蛋白AⅠ 1.87 g/L↑、载脂蛋白B 1.19 g/L↑。(2019-05-07)凝血全套:D-二聚体 1.84 mg/L↑。(2019-05-07)乙肝+丙肝+艾滋+梅毒:乙肝e抗体 4.21 NCU/ml↑、乙肝核心抗体 36.00 NCU/ml↑。甲状腺功能未见明显异常。(2019-05-09)心肌酶谱测定:羟丁酸脱氢酶 214 U/L↑。（2019-05-09）复查心电图示：窦性心律，HR 53次/分。(2019-05-13)全血细胞计数+五分类:红细胞 3.25 10^12/L↓、血小板 85 10^9/L↓、红细胞压积 33.2 %↓、中性细胞比率 81.6 %↑、淋巴细胞比率 11.4 %↓。(2019-05-13)B-钠尿肽前体:B-钠尿肽前体 553.00 pg/ml。(2019-05-13)感染三项:降钙素原 3.15 ng/ml↑、超敏C反应蛋白w >5 mg/l↑、C反应蛋白w 59.70 mg/L↑。(2019-05-13)肝肾脂糖电解质:白蛋白 31.5 g/L↓、尿素 7.1 mmol/L↑、肌酐 103.2 umol/L↑、β2微球蛋白 4.1 mg/L↑、C-反应蛋白(CRP) 128.0 mg/L↑、血清乳酸脱氢酶 252 U/L↑、羟丁酸脱氢酶 232 U/L↑。

初步诊断

诊断依据

根据病史临床表现及实验室检查辅助检查基本可明确诊断。 

1.患者何春芳，女，74岁，因"颜面部及双下肢水肿一周"入院。 

2.既往有"腰椎间盘突出"病史，否认高血压、心脏病、糖尿病病史，无外伤及手术史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 

3.查体：体温：36.0℃,脉搏:62次/分,呼吸:20次/分,血压:138/91mmHg,颜面部水肿，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音，HR 62次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音存在，双下肢凹陷性水肿。 

4.2019.04.12云梦县人民医院双肾彩超：双肾多发囊肿，右肾多发结石。尿常规：红细胞 54个/uL，白细胞 115个/uL.肾功能：肌酐 96.8umol/L，尿酸 366umol/L.

鉴别诊断

诊治经过

1.完善相关检查（三大常规、肝肾功能、心脏彩超等）。

2.改善循环、对症治疗。

3.用药：前列地尔、速尿等。 患者入院后消肿利尿及对症处理，改善循环抗炎护胃等处理住院10天后病情好转，患者强烈要求出院。 出院情况： 患者无发热、畏寒，无胸闷、喘气，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，颜面部及双下肢水肿。(2019-05-16)尿常规检查(沉渣):白细胞 3+     500 Cel/uL cell/uL异常、镜检白细胞 243 /uL↑。 出院医嘱：1.低盐低脂饮食，多饮水，勤排尿、拜阿司匹林 1片 1次/日、立普妥 20mg 1次/日、鲁南欣康 20mg 2次/日，定期复查血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱及常规心电图。2.不适随诊。

诊断结果

1.这是一老年女性尿路感染治疗失败的病例。 

2.尿路感染简称尿感，是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。按照部位可分为上尿路和下尿路感染，根具有无尿路功能或结构的异常又可分为复杂性、非复杂性尿感。 

3.本例患者为老年女性，在我院查双肾彩超：双肾多发囊肿，右肾多发结石。尿常规：红细胞 54个/uL，白细胞 115个/uL.肾功能：肌酐 96.8umol/L，尿酸 366umol/L，有易感因素，临床表现不典型，仅表现为颜面部及双下肢水肿，血常规未见白细胞增多，血培养未见细菌生长，可能为近期使用抗生素所致，也未行IVP。 

4.本例治疗无效，但是由于社会原因患者提前中断住院治疗，也拒绝进一步检查，出院前尿液检查未见红细胞，但是有白细胞，白细胞 3+     500 Cel/uL cell/uL异常、镜检白细胞 243 /uL↑，据疗效评定标准为失败。 

5.本病预防应坚持多饮水勤排尿，注意会**清洁，尽量避免尿路器械的使用，必需应用时严格无菌操作；膀胱输尿管反流者，需二次排尿即每次排尿后数分钟再排尿一次。