主诉

双下肢水肿二十余天

现病史

既往史

查体

辅助检查

门诊资料:2019-4-26本院肝肾功能：肌酐：104.2umol/L，尿酸：511umol/L，入院后随机血糖：13.3mmol/L。 (2019-04-27)乙肝+丙肝+艾滋+梅毒:乙肝表面抗体 11.01 mIU/ml↑，(2019-04-27)凝血全套:D-二聚体 2.78 mg/L↑、纤维蛋白原 5.40 g/L↑，(2019-04-27)肝肾脂糖电解质:尿素 7.5 mmol/L↑、肌酐 123.6 umol/L↑、尿酸 579 umol/L↑、β2微球蛋白 5.5 mg/L↑、磷 0.56 mmol/L↓、甘油三酯 2.20 mmol/L↑、高密度脂蛋白 0.80 mmol/L↓、C-反应蛋白(CRP) 18.7 mg/L↑、葡萄糖测定(酶法)-门诊 16.23 mmol/L↑，(2019-04-27)糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白测定 5.9 %↑，(2019-04-27)B-钠尿肽前体:B-钠尿肽前体 477.00 pg/ml，(2019-04-27)全血细胞计数+五分类:白细胞 6.5 10^9/L、红细胞 4.16 10^12/L↓、血红蛋白 127 g/L↓、血小板 94 10^9/L↓，(2019-04-27)尿常规检查(沉渣):葡萄糖(尿) 3+     60 异常、蛋白 3+     3 g/L异常。心肌酶谱、心梗三项未见异常，腹部彩超示：符合脂肪肝声像图，胆囊间壁结石，左肾囊肿，下肢血管彩超示：双下肢动脉硬化伴右侧斑块，胸主动脉、腹主动脉彩超示：腹主动脉可显段内中膜增厚并斑块，心脏彩超示：主动脉瓣返流（轻度）左室舒张功能减低，胸部CT示：1.右中肺胸膜旁小结节。头颅CT示：1.双侧基底节区小腔隙性脑梗塞，2.轻度白质脑病，3.脑萎缩，4.松果体区囊性占位性病变，(2019-05-03)肝肾脂糖电解质:总胆汁酸 11.6 umol/L↑、尿素 7.5 mmol/L↑、肌酐 131.2 umol/L↑、二氧化碳结合率 20.3 mmol/L↓、尿酸 716 umol/L↑、β2微球蛋白 6.5 mg/L↑、甘油三酯 2.84 mmol/L↑、高密度脂蛋白 0.73 mmol/L↓、载脂蛋白B 1.25 g/L↑、C-反应蛋白(CRP) 32.5 mg/L↑、葡萄糖测定(酶法)-门诊 8.24 mmol/L↑，(2019-05-03)全血细胞计数+五分类:白细胞 8.7 10^9/L、红细胞 4.27 10^12/L↓、血红蛋白 129 g/L↓、血小板 135 10^9/L。颈椎CT示：1.颈2/3、颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7椎间盘突出，2.颈椎骨质增生，3.项韧带钙化，(2019-05-10)肝肾脂糖电解质:尿素 7.7 mmol/L↑、肌酐 107.7 umol/L↑、β2微球蛋白 5.4 mg/L↑、甘油三酯 2.27 mmol/L↑、高密度脂蛋白 0.70 mmol/L↓、葡萄糖测定(酶法)-门诊 7.07 mmol/L↑，(2019-05-10)B-钠尿肽前体:B-钠尿肽前体 174.00 pg/ml，(2019-05-10)全血细胞计数+五分类:白细胞 8.1 10^9/L、红细胞 4.09 10^12/L↓、血红蛋白 124 g/L↓、血小板 190 10^9/L。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

诊治经过

1.完善相关辅检（血尿常规、肝肾功能，电解质、糖化血红蛋白，凝血功能等）；

2.目前暂给予扩管、纠酸、护肾、排毒、利尿、对症治疗；

3.告病重，向患者及其家属交代病情。 入院后完善相关检查，给予纠酸（碳酸氢钠），坚持病因治疗及时有效地控制高血压，护肾，严格控制血糖，利尿消肿及其他对症治疗（降脂，纠正贫血等），治疗19天后，病情好转出院，出院时情况：患者无双下肢浮肿明显好转，双侧膝关节疼痛明显减轻，无寒颤，无发热，无喘气，头晕好转，无头痛，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛、腹泻。 

出院医嘱：1.合理饮食，注意休息，2.嘱患者回家后继续口服药物治疗，定期复查肾功能、电解质等，有不适则随诊。

诊断结果

1.这是一慢性肾衰竭的病例； 

2.本例老年男性患者，因双下肢水肿二十余天入院，既往有高血压病史数年，自行在家口服降压药，有血糖升高病史，有青光眼及痛风病史，临床表现符合CRF代偿期，肾功能不全，高甘油三酯血症，有心血管系统症状，神经肌肉系统症状及内分泌功能紊乱等，结合实验室检查及辅助检查诊断并不困难。 

3.广义慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢性紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。可分为四个阶段：肾功能代偿期，肾功能失代偿期，肾功能衰竭期（尿毒症前期）及尿毒症期。其发病机制学者们陆续提出一些学说，其临床表现因CRF不同阶段各不相同，加强早中期CRF的防止是临床必须重视的重要问题，对轻中度CRF及时进行治疗，延缓、停止或逆转CRF的进展，防止尿毒症的发生，这是CRF防止中的另一项基础工作。 

4.本例慢性肾衰代偿期，基本对策是坚持病因治疗，降压控制血糖护肾等，避免或消除CRF急剧恶化的危险因素，阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。