主诉

外伤后意识不清2小时。

现病史

患者家属诉缘于2小时前在床旁不慎摔倒，右颞顶部着地，伤后即意识不清，呼之不应，无寒颤发热，无咯血、呕血，无呼吸困难，无抽搐，无二便失禁。伤后未予处理，急来我院，门诊以“脑挫裂伤”收住院。

既往史

既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：37.2℃，P：108次/分，R：20次/分，BP：180/100mmHg
T:37.2℃，P:108次/分，R:20次/分，BP:180/100mmHg。发育正常，营养中等，浅昏迷，查体不合作。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，表面无脓性分泌物，喉发音清晰。余见外科情况。颈略抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，下野闻及细小湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，余见神经外科情况。神经外科情况：浅昏迷，查体不合作，右额顶部可见3.0cm*2.0cm皮肤红肿，无皮肤破损，未及波动感及骨擦感，双瞳孔等大同圆，左侧肌力正常，左侧肌张力略增强，右侧肢肌力及肌张力正常。角膜反射、腹壁放射消失，肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在，颈项强直，左侧巴士征可疑。

辅助检查

头颅CT示：右颞顶叶及左额叶可见斑片状高密度影，纵裂、双侧大脑半球可见多发条状高密度影，双侧侧脑室后角可见高密度影。右侧丘脑、双侧基底节区及双侧放射冠区可见多发点状、斑片状低密度影，双侧侧脑室周围及双侧半卵圆中心脑白质密度减低，脑室系统扩大，脑沟、裂增宽加深，中线结构居中印象诊断：考虑右颞顶叶及左额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，不除外轴索损伤，脑室内积血，右侧丘脑、双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。

初步诊断

1.右颞顶叶及左额叶脑挫裂伤，2. 蛛网膜下腔出血，不除外轴索损伤，脑室内积血，3. 右侧丘脑、双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞，4. 脑白质疏松、脑萎缩，5.双侧支气管炎，6. 右额顶头皮软组织挫伤。

诊断依据

1.老年男性，急性起病； 

2.外伤后意识不清2小时； 

3.浅昏迷，查体不合作，双侧肺下野闻及细小湿性啰音，右额顶部可见3.0cm*2.0cm皮肤红肿，无皮肤破损，未及波动感及骨擦感，双瞳孔等大同圆，左侧肌力正常，左侧肌张力略增强，右侧肢肌力及肌张力正常。角膜反射、腹壁放射消失，肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常存在，颈项强直，左侧巴士征可疑； 

4.头颅CT示：考虑右颞顶叶及左额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，不除外轴索损伤，脑室内积血，右侧丘脑、双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。

鉴别诊断

1.硬脑膜外血肿：头部外伤后出现进行性意识障碍，伴有剧烈头痛，恶心、呕吐，血压增高，呼吸和心律减慢，可以出现瞳孔改变，头颅CT表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜或弓形高密度影可以鉴别。 

2.硬脑膜下血肿：急性和亚急性硬脑膜下血肿，主要表现为持续昏迷或者昏迷进行性加重，亚急性可以出现中间清醒期，伴有头痛，恶心、呕吐，可以出现瞳孔改变，头颅CT表现为脑表面新月形高密度可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予侧卧位，保持呼吸道通畅，营养支持，甘露醇注射液降颅压，乙酰谷酰胺营养脑细胞等治疗，病情逐渐好转，住院36天痊愈出院。

诊断结果

1.右颞顶叶及左额叶脑挫裂伤，2. 蛛网膜下腔出血，脑室内积血，3. 右侧丘脑、双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶，4. 脑白质疏松、脑萎缩，5.双侧支气管炎，6. 右额顶头皮软组织挫伤。

脑挫裂伤是外力造成的原发性脑器质性损伤，即可发生于着力部位，也可在对冲部位。脑挫裂伤轻者仅见局部软脑膜下皮质散在的点片状出血，较重者损伤范围较广泛，常有软脑膜撕裂，深部白质亦受累，严重者脑皮质及其深部的白质广泛破裂、坏死，局部出血、水肿，甚至形成血肿。临床表现因为损伤部位不同，表现各异，轻者症状轻微，重者昏迷，甚至迅速死亡。脑挫裂伤早期病情变化较大，应由专人护理，密切观察意识、瞳孔、生命体征和肢体活动变化。继发性脑水肿或脑肿胀和颅内血肿是导致脑挫裂伤早期死亡的主要原因，因此，控制脑水肿或脑肿胀是治疗脑挫裂伤最为重要的环节之一。