【病案介绍】
现病史
患儿于2年前查体发现心脏杂音，无心慌、胸闷，无喜蹲踞现象，无紫绀，无咳嗽、咳痰，无腹胀、腹痛，平素易患上吸道感染。曾行心脏彩超示：先天性心脏病 房间隔缺损，当时未特殊治疗。患儿于5天前受凉后出现咳嗽、咳黄色粘液痰，无发热、寒颤，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，曾在当地卫生院输液治疗(具体不详)，效果欠佳，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“先天性心脏病，房间隔缺损”收入院，患儿自入院以来，饮食、睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。
既往史
平素身体健康状况一般，无传染病史，无输血史，无手术史，无食物、药物过敏史，无外伤史。
个人史
系第2胎，第2产，足月产，剖宫产，出生体重3.1Kg，哭声强，无窒息，无青紫。
查体
T：36.2℃，P：101次/分，R：20次/分，BP：98/60mmHg
一般情况良好，发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，呼吸正常，查体合作。全身皮肤及粘膜正常，无皮疹，未见皮下出血，无蜘蛛痣，无瘢痕，无溃疡。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈部对称，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，吸气三凹征（—），肋间隙正常，两侧呼吸运动对称，节律规整，未触及胸膜摩擦感。无胸骨压痛，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音。心前区无隆起，未见心尖搏动，无心包摩擦感，未触及心脏震颤。叩诊心浊音界正常。心律：101次/分，心律规整，心音有力，胸骨左缘第2-3肋间可闻及收缩期2/6级杂音。各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未触及肿块。肝浊音界正常，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器无异常。脊柱正常，四肢无异常。肱二头肌反射、肱三头肌反射存在，Hoffmann、Babinski征、 Kernig征未引出。
辅助检查
心脏彩超：先天性心脏病 房间隔缺损 （II孔型）（ 房水平左向右分流束） 右心扩大 轻度肺动脉高压伴轻度三尖瓣少量反流
【诊治过程】
初步诊断
先天性心脏病；房间隔缺损；肺部感染
诊断依据
1.小儿女性，平素身体健康；
2.患儿2年前查体发现心脏杂音，无心慌、胸闷，无喜蹲踞现象，无紫绀，平素易患上吸道感染；
3.入院查体：胸骨左缘第2-3肋间可闻及收缩期2/6级杂音；
4.B超示：先天性心脏病 房间隔缺损 （II孔型）（ 房水平左向右分流束），右心扩大 ，轻度肺动脉高压伴轻度三尖瓣少量反流。
鉴别诊断
1.动脉导未闭：分流量小时无明显症状，分流量大时常有乏力，劳累后心悸、气喘、胸闷等症状，心脏听诊在胸骨左缘第二肋间及左锁骨下方可闻及连续性机械样杂音，可伴有震颤，脉压可轻度增大。彩色多普勒可见在主动脉与肺动脉之间的收缩期与舒张期左向右分流，本患儿者表现不符可资鉴别。
2.室间隔缺损：儿童期发病多见，平素易患上呼吸道感染，查体胸骨左缘3、4肋间可触及收缩期震颤，心脏杂音位置多位于胸骨左缘3、4肋间，为3/6~4/6级收缩期喷射性粗糙杂音，肺动脉压增高时可有肺动脉瓣第二心音亢进。胸部ⅹ线可见肺纹理增强等肺血增多表现。超声心动图可见缺损的室间隔，可资鉴别。
诊治经过
入院后完善辅助检查，积极控制感染，待感染控制，评估心功能良好，择日在全麻低温体外循环下行房间隔缺损修补+三尖瓣成形术。手术后第9天出院。
诊断结果
先天性心脏病 房间隔缺损 ；肺部感染
【分析总结】
房间隔缺损( atrial septal defect, ASD)是左、右心房之间的间隔发育不全遗留缺损造成左、右心腔血流可相通的先天性畸形。是先天性心脏病中最常见的一种病变。1岁以内的患儿，如果没有症状，没有频繁感冒、发烧，喂养容易，生长发育正常，可不急于手术，有自行闭合的可能，建议每3个月复查心脏彩超，观察至1岁。1岁以上的患儿，一经诊断，即使患儿无明显症状也应手术治疗。目前主流的治疗方法有两种：介入封堵术，开胸修补术。介入封堵术的优点是创伤小、美观，术后无疤痕残留。缺点是存在一定的失败几率，而且一旦失败往往需要急诊外科手术，使手术费用增加；术后封堵器也会对心脏的传导束及心功能产生一定影响。其禁忌症有：1.原发孔型房间隔缺损，2.静脉窦型房间隔缺损，3.伴有部分或完全性肺静脉异位引流，4.左房内隔膜(即三房心)，5.心腔内、下腔静脉或盆腔内血栓形成，6.伴有其他需要外科治疗的先天性心脏缺陷或大血管异常，7.艾森曼格氏综合症，8.近期有严重感染或体内有感染灶。开胸修补术需胸部正中切口，创伤大，术后残留手术疤痕，但适应症广，除外艾森曼格综合症或近期合并严重感染，可适合所有类型的患者。
病例来源：爱爱医
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全部评论
谢谢你分享的病例！学习啦！！
谢谢分享，学习了。作为小地方的医生，没见过这样的病例，撞见了也不一定能诊断。
**，很好的病例，值得学习。
谢谢你分享的精彩病例
不错，不错，值得学习