主诉

右上腹间断不适6年，加重伴疼痛2天。

现病史

患者于6年前进食油腻食物后出现右上腹不适，无恶心，村中体检，发现“胆囊结石”，故到当地医院就诊，给予口服药物治疗，具体用药不详，经过治疗后，患者不适症状好转，未予重视及治疗，6年来上述症状间断出现，未予就诊，间断口服药物。于2天前，患者右上腹不适加重，伴疼痛，故于当地医院就诊，查彩超提示：肝右叶强回声（钙化灶？），胆囊壁厚、毛糙，胆囊大，胆囊结石（泥沙样结石？），胆囊颈部结石，建议结合临床及复查，医院建议手术治疗。为求手术治疗今就诊于我院。现主症见：入院时一般情况好精神好，进食好，发热，无恶心，无呕吐，右上腹腹痛，无腹泻，大便日一次，质软成形，睡眠可，小便调。

既往史

间断胸闷、气短不适、胃脘部及后背部不适10余年，1个月前就诊于当地医院，自诉查心电图、心脏彩超无异常，未口服治疗心脏药物。否认“冠心病、脑梗死、高血压、糖尿病”等病史；否认“肝炎”病史。否认食物、药物过敏史；29年前行输卵管结扎术。否认外伤史，否认输血史；预防接种史不详。

查体

T：38.6℃，P：85次/分，R：21次/分，BP：145/89mmHg
发育良好，营养中等，体位自主，步态稳健，面容与表情正常面容，神志清楚,语言状态，查体合作。皮肤及黏膜颜色正常，无皮疹，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛、包块。毛发分布正常。眼睑无水肿，结膜无充血，眼球活动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，鼻无异常，口唇无发绀，口腔粘膜正常，伸舌居中,齿龈正常。咽部正常，扁桃体无肿大。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称无畸形，胸骨压痛无，呼吸运动正常，呼吸规整，语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，肺下界正常，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心律85次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。无周围血管征。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱正常，四肢无畸形，无静脉曲张，运动正常，肌力肌张力正常，下肢无水肿，关节无肿胀及压痛。双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常，膝腱、跟腱反射正常，痛、温、触觉正常。双侧Babinski征、脑膜**征阴性。专科检查：腹部平软，右上腹压痛，无反跳痛，莫菲氏症（+），肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。

辅助检查

彩超示：肝右叶强回声（钙化灶？），胆囊壁厚、毛糙，胆囊大，胆囊结石（泥沙样结石？），胆囊颈部结石，建议结合临床及复查。（2018-07-02）

初步诊断

1.胆囊结石 2.慢性胆囊炎

诊断依据

1.患者女，55岁，主因“右上腹间断不适6年，加重伴疼痛2天。”入院， 

2.入院时：一般情况好，精神好，进食好，无发热，恶心，无呕吐，右上腹腹痛，无腹泻，大便日一次，质软成形，寐可，小便调。 

3.专科检查：腹部平软，右上腹压痛，无反跳痛，莫菲氏症（+），肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。

鉴别诊断

慢性胃炎：主要症状为上腹闷胀疼痛，嗳气，食欲减退及消化不良史。 消化性溃疡：有溃疡病史，上腹痛于饮食规律性有关，常发于春秋季节急性发作。 胃下垂：本病可有肝、肾等其他脏器下垂。上腹不适以饭后加重，卧位时症状减轻，立位检查可见中下腹部胀满。

诊治经过

入院后完善相关各项检查，明确诊断为1.胆囊结石，2.慢性胆囊炎，在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术后给予抗炎，营养，定期换药，密切观察，定期处理治疗。

诊断结果

1.胆囊结石 2.慢性胆囊炎 3.Ⅱ型糖尿病 4.低蛋白血症 5.电解质紊乱

胆囊炎是较常见的疾病，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性和慢性两种类型，常与胆石症合并存在。右上腹剧痛或绞痛，多见于结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎，疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈绞痛样。诊断一经确立，行胆囊切除术是一合理的根本治法。 本病例患者诊断明确，行腹腔镜胆囊切除术，手术方式为全麻成功后，平卧位常规腹部碘伏消毒，铺无菌巾。建气腹，放置戳卡，探查腹腔，见胆囊三角处大网膜粘连，胆囊略充血，约9.0×5.0cm大小，壁薄，决定进行腹腔镜下胆囊切除术。变换**，患者头高及左倾位，便于显露胆囊三角。以抓钳抓住胆囊颈部，向右上方牵引，电刀沿胆囊底近肝缘0.5cm处分离浆膜，直至胆囊颈部，将胆囊从胆囊床剥离，以分离钳钝性解剖胆囊三角，分离出胆囊管及胆囊动脉，并分清胆总管和肝总管，看清胆总管和肝总管关系后，于剑下套管针内插入可吸收夹钳，在尽量靠近胆囊颈部的地方以可吸收夹夹闭胆囊管，共夹闭两个夹，第一个夹距胆总管0.5cm，剪断胆囊管，保留端留置两个夹。胆囊动脉处使用一枚钛夹后切断。取出胆囊。并插入吸引器对局部冲洗，吸净后，胆囊床喷凝止血，纱布蘸干创面，排除气腹，拔除套管针，缝合固定引流管，剑下及脐部切口皮下各缝合两针，以无菌刀口贴封盖切口。清点纱布器械无误，手术结束。胆囊送病理。 腹腔镜微创行胆囊切除术简单，方便，创伤小，恢复快。