主诉

解稀烂水样便4天。

现病史

既往史

查体

辅助检查

入院4天前查： 1、血常规：WBC10.22×10^9/L，NE75.5%，LY14.6%，RBC4×10^12/L，Hb112g/L； 2、C反应蛋白：正常

初步诊断

诊断依据

1.解稀烂水样便4天，有低热（体温最高38.3℃），经抗菌素治疗后腹泻症状无明显缓解。 

2.入院前血常规WBC10.22×109/L，NE75.5%，LY14.6%，RBC4×1012/L，Hb112g/L；CRP正常。 

3.查体：心律及脉搏126次/分，呼吸31次/分。肠鸣音活跃。

鉴别诊断

鉴别诊断方面主要和以下疾病进行鉴别： 

1.细菌性痢疾：常有流行病学病史，起病急，全身症状重。大便次数多，量少，排脓血便伴里急后重，大便显微镜检查有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有痢疾杆菌生长可确诊。 

2.坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便暗红色糊状，渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克。腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。 

3.生理性腹泻：多见于6个月以内婴儿，常有湿疹，生后不久即出现腹泻。除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。

4.非感染因素导致的腹泻相鉴别：如饮食因素：喂养不定时、饮食量不当，突然改变饮食品种等，通过了解喂养史可以鉴别。过敏性腹泻：有对牛奶或者大豆等特定食物的过敏史等。寄生虫性腹泻等。

诊治经过

1.入院后予复查血常规，有利于判断是否病毒感染。粪便腺病毒抗体测定、粪便人轮状病毒抗原测定以判断是否病毒感染。二便常规了解有无消化不良性腹泻以及寄生虫性腹泻。查C反应蛋白、肝肾功能、心肌酶、G6PD、电解质检验以帮助诊断和了解患者病后身体的基本情况，利于临床选择适当以及安全的药物用于治疗。检验结果轮状病毒抗体检测为阳性。 

2.药物治疗方面：因患儿腹泻时间较久，进食不好，入院后根据患儿腹泻的特点，考虑轮状病毒感染导致腹泻的可能性较大，但是该病目前无特效药，治疗上主要是补液维持电解质、纠酸维持酸碱平衡，口服地衣芽孢杆菌调节肠道菌群，口服蒙脱石散保护肠粘膜等治疗，以及中成药醒脾养儿颗粒健脾止泻治疗。一般病程为一周左右。 

3.其他非药物性治疗方面：给患儿艾灸神阙穴，中脘穴以及天枢穴艾灸，每天一次，可以起到调理脾胃止泻，改善消化功能，增强体质以抗病的作用。 

4.饮食方面：注意适当控制饮食，减轻胃肠负担，避免进食生冷食物。   患儿入院治疗期间均无发热症状。入院后经以上用药治疗第五天始患儿即已不再有腹泻表现，大便2次，为稍烂便状，已无稀水样便。于入院第6天痊愈出院。

诊断结果

1.病毒性胃肠炎是由多种可致腹泻的病毒引起常见的急性胃肠道传染病，可引起肠粘膜吸收功能障碍，导致不同程度的高渗性腹泻，小肠的病理变化一般在2周内自愈，临床表现主要有发热、恶心、呕吐、腹泻以及排水样便或者稀便。常见的致病病毒为轮状病毒，诺如病毒以及腺病毒。主要经粪口途径传播，本例患儿9月龄，如果手卫生没有做好，会经常拿各种物品放入口中吸吮啃咬，而容易接触病毒而导致感染的发生。目前限于实验室检测技术，病毒性胃肠炎中的许多病毒还难以从临床标本中检测出，因此诊断上主要依据流行病学特征、自限性临床表现及非炎症性的粪便镜检结果供诊断。实验室检查外周血白细胞多数正常，少数可减少或者轻度增多，粪便常规镜检中一般极少有白细胞。本例患儿发病初有白细胞增高的表现，但是入院后复查白细胞已经降到正常水平，粪便镜检也未见有白细胞。患儿入院后做了粪便中腺病毒以及轮状病毒的检测，测出轮状病毒抗体阳性，据此可确诊为病毒性胃肠炎。 

2.轮状病毒感染好发于秋冬季节，而肠腺病毒感染的发病高峰则无明显季节性。易感者多为婴幼儿及少儿，成人感染发病者则较少。 

3.轮状病毒胃肠炎：感染后潜伏期一般为1~3天，主要症状为发热、呕吐、腹泻；大便呈水样、不含粘液或脓液；腹泻严重者可出现脱水、电解质紊乱及酸中毒。少数有咳嗽、流涕等呼吸道症状。成人病情则较轻，多数仅有轻度腹泻以及腹痛，解稀便等。发病后病程一般5~7天。本例患儿有较典型的轮状病毒胃肠炎的症状表现：初有低热，有呕吐，有水样便状腹泻，结合血常规以及粪便常规白细胞无异常，粪便轮状病毒抗原阳性即可确诊。 

4.治疗上因对病毒无特殊药物可用，一般是进行补液，纠正酸碱平衡以及营养支持等对症治疗。感染具有自限性，患儿从发病自痊愈共9天，入院后治疗5天即痊愈。