主诉

月经周期紊乱2月余，阴道流血3天。

现病史

患者诉平素月经规律，经期7天，周期23天，经量中，色暗红，偶有血块，无痛经症状。最后一次按正常周期来的月经为2018年12月中旬（具体日期不详），之后2019年1月月经开始紊乱，于1月5日以及1月23日各来一次月经，出血均为7天，量和色均与平常无异， 均无痛经症状。因血量不多，均能按期止血，未予重视，未就诊检查。2月20日下午开始无明显诱因下又出现**流血，量较平常明显增多，暗红色，无血块，伴有腰腹部酸胀感，无软困乏力、头晕，无胸闷心悸，无发热恶寒等症，因阴道流血量无减少而于今日至我院就诊，门诊予查妇科阴超示：子宫增大，肌壁回声不均，肌壁稍低回声团（肌瘤？肌壁回声不均？）；宫颈囊肿；子宫内膜回声欠均；盆腔囊性占位（巧克力囊肿待排，其他病变不除外，请结合临床），尿HCG阴性。为求进一步治疗，门诊拟“异常子宫出血”收住院，入院症见：**流血，量多，色暗红，有血块，伴有腰腹部酸胀，无软困乏力、头晕，无胸闷心悸，无发热恶寒等症，纳寐可，二便调。

既往史

既往史：否认有“高血压病”、“糖尿病”及“冠心病”等病史。否认有“肝炎”、“结核”等传染病史，否认有重大外伤、手术、中毒及输血史。否认有药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生生长于原籍，未到过传染病疫区，无吸烟等不良生活嗜好，生活及工作条件一般，否认冶游史。 月经及婚育史：平素月经规律，7天/23天，量、色、质正常，无痛经，末次月经2018年12月中旬（具体不详）。已婚，G1P1，1997年顺产1子，家人体健。 家族史：否认家族成员中有遗传病及传染病病史。

查体

T：36.9℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：118/68mmHg
T:36.9℃ ,P:86次/分,R:18次/分,BP:118/68/mmhg。身高152cm，体重52kg，体重指数22.51。 一般情况：神清，精神可，发育正常，自动**，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤粘膜、巩膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝脏，皮肤弹性好。    淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头颅外形无畸形，头发色泽正常，无秃发。眼眶外形无畸形，双眼睑无水肿，眼球活动正常，睑结膜无水肿及充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。鼻翼无扇动，通气畅，鼻中隔无弯曲，嗅觉无异常，鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，双扁桃体无肿大，咽部无充血。 颈部：颈软无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。 胸部： 胸廓：外形无畸形，两侧对称，双侧**对称。肋间隙正常，无扁平胸、鸡胸及漏斗胸，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张。运动正常。局部无压痛。  肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度6cm。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。  心脏：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1.0cm，波动范围正常。心前区无抬举样搏动，未触及震颤及心胞摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。HR86次/分，未闻及早搏，心音尚有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。 腹部：腹平坦，无肠型、蠕动波及异常搏动。腹肌软，全腹无压痛，肝脾肋缘下未触及，胆囊、肾未触及。肠鸣音4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。 **：**未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。双下肢无肌肉萎缩，关节活动障碍，双上肢外观正常，关节活动自如，四肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。 神经系统:四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：外阴发育正常，经产型，**畅，内有大量暗红色不凝血，并有宫颈管内活动性出血，可见小血块。宫颈光滑、肥大，色泽正常，可见纳氏囊肿，未见脓性分泌物，无接触性出血及出血点。双合诊：**及后窟窿均未及结节，后穹窿无饱满及触痛感。子宫及双附件未见明显压痛，子宫增大，质中，子宫表面光滑未触及包块，活动度差。附件区可触及增厚、增粗，活动度差，触诊不满意。

辅助检查

门诊2019-02-23查： 妇科阴超提示：子宫增大，肌壁回声不均，肌壁稍低回声团（肌瘤？肌壁回声不均？）；宫颈囊肿；子宫内膜回声欠均；盆腔囊性占位（巧克力囊肿待排，其他病变不除外，请结合临床） 尿HCG阴性。

初步诊断

1.异常子宫出血 2.盆腔包块性质待查

诊断依据

1.患者女性，46岁。

2.平常月经周期正常，自2019年1月开始月经周期出现紊乱，于1月5日以及1月23日各来一次月经，均按平常经期止血。2月20日出现**流血，量较平常明显增多，持续三日量未减少

3.妇科检查：阴道内有大量暗红色不凝血，有宫颈管内活动性出血，可见小血块。子宫增大，活动度差。附件区可触及增厚、增粗，活动度差，触诊不满意

4.辅助检查：（2019-02-23，我院门诊）妇科阴超示：子宫增大，肌壁回声不均，肌壁稍低回声团（肌瘤？肌壁回声不均？）；宫颈囊肿；子宫内膜回声欠均；盆腔囊性占位（巧克力囊肿待排，其他病变不除外，请结合临床）。尿HCG阴性。

鉴别诊断

主要与以下疾病相鉴别：

1.与子宫粘膜下肌瘤相鉴别，后者多有经量增多，经期延长，肌瘤伴有坏死感染时，可有不规则阴道流血或血样脓性排液，查体时若肌瘤脱出于宫颈外口，可见子宫颈口处有肿物，色粉红，表面光滑，宫颈四周边缘清楚，若伴感染时，可有坏死、出血及脓性分泌物。查体及B超可以鉴别。 2.与异位妊娠相鉴别，二者均有阴道少量出血，但有异位妊娠多有停经史，多伴下腹痛痛，尿妊娠试验阳性，妇科B超示宫腔未见孕囊，附件区有包块，可鉴别

3.与先兆流产相鉴别，二者均有阴道少量出血，但先兆流产有停经史，尿妊娠试验阳性，妇科B超示宫腔可见孕囊，可鉴别。

诊治经过

1.入院后予完善相关检查，HGB79g/L，患者已经出现失血性贫血情况，初予缩宫素注射液促缩宫，二乙酰胺乙酸乙二胺氯化钠注射液止血治疗，奥硝唑氯化钠注射液预防感染。因患者年龄46岁，入院当天B超示内膜厚0.9cm,不符合经期内膜改变，予2月24日行诊断性刮宫术取内膜组织做病理检查，并同时起到减少出血量以及止血的作用：术前探宫深约10cm，刮出内膜组织约3g，术程顺利，术后**出血量明显减少，继续予以止血药物以及缩宫剂进行止血治疗以及预防感染用药。2月27日子宫内膜病检结果示宫内刮出物为子宫内膜息肉、增殖期图像子宫内膜。2月28日阴道流血止，因HGB79g/L,贫血程度较重，短时间内通过药物或者饮食无法达到纠正贫血的目的，于3月1日输同型去白细胞悬浮红细胞2u进行补充血容量治疗。

2.因宫颈细胞DNA定量检测报告提示可见DNA倍体异常细胞（≥3个），虽然宫颈液基细胞学阴道检查提示未见上皮内病变或恶性病变，但仍不能排除宫颈病变可能，即于3月1日行宫颈活检术，3月5日病检结果示宫颈慢性炎症，局灶基底细胞增生。

3.患者盆腔包块性质待定，考虑巧克力囊肿可能性大，不排除恶性肿瘤可能，有手术指征。于3月6日行经腹双侧输卵管切除术+肠粘连分解术，术中见子宫稍增大，粉红色，表面布满粘连带，子宫后壁、盆壁与肠子严重粘连，左侧输卵管扭曲肿胀如腊肠状，囊性，大小如5*6cm，瘀紫色，与子宫侧后壁、肠子粘连致密，右侧输卵管扭曲肿胀如腊肠状，囊性，大小如7*5cm，瘀紫色，右侧卵巢被粘连带包裹无法暴露。术后予奥硝唑注射液联合头孢哌酮舒巴坦粉针剂静滴治疗盆腔感染以及预防术后切口感染，二乙酰胺乙酸乙二胺氯化钠注射液静滴止血，奥美拉唑钠粉针护胃，转化糖电解质注射液营养支持治疗。术后病理检查结果示（双侧输卵管及病灶）慢性活动性输卵管炎；左侧输卵管副中肾管囊肿。

4.患者术后恢复良好，术口无感染，愈合好。输血后3月10日查血HGB92.2g/L，贫血程度明显减轻。无异常情况而于3月14日出院，嘱出院后注意休息，营养饮食，禁房事、避免重体力劳动1月。下次月经赶紧后复诊，B超检查子宫内膜生长情况判断有无息肉复发，可行盆腔理疗减轻盆腔术后以及炎症后遗症影响。1年后复查宫颈HPV及宫颈细胞学情况。

诊断结果

1.入院后予完善相关检查，HGB79g/L，患者已经出现失血性贫血情况，初予缩宫素注射液促缩宫，二乙酰胺乙酸乙二胺氯化钠注射液止血治疗，奥硝唑氯化钠注射液预防感染。因患者年龄46岁，入院当天B超示内膜厚0.9cm,不符合经期内膜改变，予2月24日行诊断性刮宫术取内膜组织做病理检查，并同时起到减少出血量以及止血的作用：术前探宫深约10cm，刮出内膜组织约3g，术程顺利，术后**出血量明显减少，继续予以止血药物以及缩宫剂进行止血治疗以及预防感染用药。2月27日子宫内膜病检结果示宫内刮出物为子宫内膜息肉、增殖期图像子宫内膜。2月28日阴道流血止，因HGB79g/L,贫血程度较重，短时间内通过药物或者饮食无法达到纠正贫血的目的，于3月1日输同型去白细胞悬浮红细胞2u进行补充血容量治疗。

2.因宫颈细胞DNA定量检测报告提示可见DNA倍体异常细胞（≥3个），虽然宫颈液基细胞学TBS检查提示未见上皮内病变或恶性病变，但仍不能排除宫颈病变可能，即于3月1日行宫颈活检术，3月5日病检结果示宫颈慢性炎症，局灶基底细胞增生。

3.患者盆腔包块性质待定，考虑巧克力囊肿可能性大，不排除恶性肿瘤可能，有手术指征。于3月6日行经腹双侧输卵管切除术+肠粘连分解术，术中见子宫稍增大，粉红色，表面布满粘连带，子宫后壁、盆壁与肠子严重粘连，左侧输卵管扭曲肿胀如腊肠状，囊性，大小如5*6cm，瘀紫色，与子宫侧后壁、肠子粘连致密，右侧输卵管扭曲肿胀如腊肠状，囊性，大小如7*5cm，瘀紫色，右侧卵巢被粘连带包裹无法暴露。术后予奥硝唑注射液联合头孢哌酮舒巴坦粉针剂静滴治疗盆腔感染以及预防术后切口感染，二乙酰胺乙酸乙二胺氯化钠注射液静滴止血，奥美拉唑钠粉针护胃，转化糖电解质注射液营养支持治疗。术后病理检查结果示（双侧输卵管及病灶）慢性活动性输卵管炎；左侧输卵管副中肾管囊肿。

4.患者术后恢复良好，术口无感染，愈合好。输血后3月10日查血HGB92.2g/L，贫血程度明显减轻。无异常情况而于3月14日出院，嘱出院后注意休息，营养饮食，禁房事、避免重体力劳动1月。下次月经赶紧后复诊，B超检查子宫内膜生长情况判断有无息肉复发，可行盆腔理疗减轻盆腔术后以及炎症后遗症影响。1年后复查宫颈HPV及宫颈细胞学情况。

患者因月经周期紊乱2月余，阴道流血3天入院。患者46岁，卵巢功能减退，出现不规则的月经周期以及出血量多是比较常见的一个情况，多数是无排卵导致的异常子宫出血，也不能除外子宫内膜息肉以及子宫肌瘤，凝血功能异常的影响。因此在相关的辅助检查上，进行了B超、CT检查子宫附件的情况，检查提示有增厚的与经期内膜状态不符合的情况，有子宫肌瘤，但肌瘤较小，且不是子宫粘膜下肌瘤，虽然CT提示有宫腔变形，但是因此导致出血量多以及周期缩短的频发的子宫出血的可能性不是很大，需要考虑增厚的内膜有息肉或者异常的内膜增生性病变的影响。这方面需要进行诊断性刮宫取内膜做病理检查确诊，宫颈细胞学提示DNA倍体异常细胞异常增多，虽然HPV阴性，但仍应考虑有不良病变可能，于行宫颈阴道镜检及活检。术后病理检查确诊有子宫内膜息肉，有慢性宫颈炎症。均为良性病变。因此不考虑行子宫相关的手术。即针对盆腔较大的包块（B超示：盆腔偏左侧探及大小约7.2×4.2cm液性暗区，盆腔偏左侧探及大小约6.1×4.2cm液性暗区），不能除外恶性病变以及巧克力囊肿等问题，有手术指征，于行剖腹探查术。术中明确了盆腔包块为积脓的输卵管脓肿，术后病理检查诊断别一囊肿为输卵管副中肾管囊肿。患者贫血与失血有关，贫血程度较重，输血治疗能较快提高血色素，改善患者体质，术后恢复很好。 患者入院时诊断并不明确的情况下，完善相关的辅助检查很重要，如CT可以帮助判断病变的确定部位，大概的性质，诊断性刮宫有利于快速止血以及取内膜病检明确内膜病变，宫颈的细胞学检查，HPV检查等也是必要的。支原体和衣原体是常见的导致盆腔炎症的原因，所以应该在条件适合的情况下取宫颈脱落细胞进行培养以明确诊断。 本例患者在入院后进行了一系列的检查，并最终进行手术治疗。术后诊断得以明确。术后恢复良好。