主诉

呕血约2小时。

现病史

患者昨日饮酒后于今日凌晨5时许开始出现呕吐红色鲜血及少许咖啡样物，共2次，量较多，伴上腹部不适感，稍有胸闷、头晕,四肢乏力，无畏寒、发热、咳嗽、心悸等,无明显腹痛，无解黑便。病后未予特殊处理遂来我院就诊收入院.入院时症见:神清，精神欠佳，病后未进食，寐欠佳，小便调，大便未解。

既往史

既往史:有“胃炎”病史,否认有“糖尿病、冠心病、高血压”等慢性病史。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾未见异常。 个人史:生于原籍，未曾到过疫水疫区。 婚育史:已婚已育，家人体健。 家族史:否认家族遗传病及传染病等病史。

查体

T：37℃，P：20次/分，R：20次/分，BP：100/62mmHg
一般情况: 神清，精神欠佳，形体偏胖，语声有力语言清晰流利,对答切题，未闻及异常气味，自动体位，查体合作。 皮肤粘膜:全身皮肤粘膜无黄染，无皮下结节及皮下出血点无肝脏及蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大， 头部及其器官:头颅外形无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大,约为2 5m对光反射灵敏耳席无畸形，外耳道无溢版， 乳突无压痛,鼻翼无扇动,鼻中隔无偏曲，鼻突区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，双扁桃体无肿大，咽部无充血。 颈部:柔软无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中,甲状腺无肿大。 胸部: 胸廓:外形无畸形,两侧对称，肋间隙正常局部无压痛。 肺脏:呼吸运动两侧一致,两侧呼吸运动度相等,语颤-致，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音,两肺呼吸音清，未闻啰音。 心脏:心前区无抬举样搏动。叩诊心浊音界无扩大。心律82次/分，律齐,未闻杂音。 周围血管:无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。 腹部:腹平肌软，未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张显露，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征(-)，移动性浊音(一)，肠鸣音正常 肛门、直肠、外生殖器:未见明显异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动自如,关节无红肿，四肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。双下肢无水肿。 神经系统:四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。

辅助检查

入院前未做相关检查。

初步诊断

上消化道出血

诊断依据

1.患者有饮酒后呕血、上腹不适症状；2.查体有上腹部轻压痛；3.既往有“胃炎”病史。

鉴别诊断

与咯血相鉴别：患者无咳嗽表现，无肺结核等呼吸道病史，且有咖啡色的呕吐物，咳血一般有呼吸系统疾病史，可以有胸痛症状，且咳血多为鲜红色血。根据目前患者的临床症状可以排除咯血。

诊治经过

入院后给予： 

1.禁食、予泮托拉唑钠粉针剂制酸护胃，奥曲肽减少胃肠血流量，白眉蛇毒血凝酶、氨甲环酸氯化钠注射液止血，脂溶性维生素(2)粉针、10%氯化钾注射液、维生素B6注射液等补液支持治疗。 2.完善各项相关检查：三大常规、凝血四项、随机血糖、肝功、肾功、血脂、电解质、心肌酶、脂肪酶、淀粉酶、超敏C反应蛋白、肌钙蛋白、乙肝两对半、血三检、肿瘤标志物、胸部正侧位片、腹部立位片、腹部彩超、常规心电图等了解患者一般情况，排除其他脏器疾病,指导临床诊疗。 

3.检查结果见涂片。 入院后第二天行胃镜检查提示急性胃粘膜病变，入院第二天在粪常规隐血阴性，可排除下消化道出血。继续原方案进行抑酸护胃止血补充液支持治疗，住院治疗期间未再发生呕血表现，后连续复查两次粪常规均为隐血阳性。住院治疗第8天，患者除仍有上腹部轻度不适感外，无呕血，无解黑便及其他不适症状，病情好转出院，带药继续治疗，属门诊定期复查，避免饮酒及刺激性饮食。带药：雷贝拉唑钠肠溶胶囊及中药方剂7剂量。

诊断结果

1.急性胃黏膜病变；2.慢性浅表性胃窦炎

消化道出血是内科常见的急重症之一,需要初诊医师判断准确，处理及时。在经过严密的病史询问和查体后，完整的诊断应包括出血部位、出血量及病因，根据具体情况分别进行处理。上消化道出血的颜色与出血量、出血速度有关,可表现为呕血、黑便或柏油样便，严重时也可有血便。小量出血与胃液混合,为咖啡色呕吐物;大量则呕吐鲜血,同时伴暗红色或柏油便，甚至血便。注意呕血要与咯血和服用中药等着色物的鉴别。 上消化道出血的常见原因包括:消化性溃疡、急性胃黏膜损害(药物、酒精和应激)、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门撕裂症、门脉高压性胃病、血管发育异常、其他胃良恶性肿瘤等。贲门]撕裂症出血前常有呕吐史。还应注意少见的消化系统病因和全身性出血性疾病。本例患者本患者有呕血入院，症状出现前有饮酒史，既往有胃炎史，无解黑便，因此入院诊断上消化道出血是明确的，原因方面根据胃镜检查，确诊是急性胃黏膜病变以及慢性浅表性胃炎。 这类患者的治疗上强调行急诊胃镜检查，也就是发病24小时内行胃镜检查，如果镜下未见引起出血的病变，应考虑下消化道出血可能。 处理上，一般予以建立可靠的静脉通路、积极扩容、补充血容量等，如果Hb<60g/L要考虑输血治疗，本例患者属轻症患者，未出现需要输血的情况。本例患者病情较轻，治疗上给予抑制胃酸，保护胃粘膜，止血等用药治疗就能达到很好的治疗效果。后继需要患者注意作息，避免饮酒以及辛辣**性食物，治疗胃部炎症。