摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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胃癌术后并消化道穿孔一例

包桂红肿瘤科-肿瘤内科 主任医师

更新时间:2019-11-26 10:42

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病例摘要

【基本信息】男,56岁,农民

【病案介绍】

主诉

胃低分化腺癌术后1年11个月,突发腹痛2小时。

现病史

患者 于2017年2月初无明显诱因出现上腹胀痛不适、有时恶心,无呕吐,无嗳气反酸,未见黑便,无腹胀腹泻,无心悸气短,无头昏乏力,食量减少,消瘦,症状渐加重。2017年3月末行胃镜检查示胃幽门前区巨大溃疡病变,累及幽门管,胃体大量潴留食物。活检病理示胃癌(印戒细胞癌)。2017年4月10日行根治性远端胃大部切除术,术后病理:溃疡浸润型低分化腺癌,淋巴结癌转移16/28。5月18日始行mFOL**化疗6周期,末次化疗结束时间2017年11月7日。此后定期复查。2018年12月11日因肠梗阻行胃肠吻合术治疗。2小时前突发腹部剧烈疼痛,呈刀割样疼痛,急诊以“胃癌术后腹痛待查”收入院,病来无发烧,恶心,无呕吐,无呕血,无腹泻,2天未排大便、未排气。

既往史

健康,否认高血压、糖尿病病史,否认肝炎、肺结核病史。否认药物及食物过敏史。

个人史

吸烟饮酒史20多年,患病后均已戒。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。

查体

T:35.6℃,P:140次/分,R:18次/分,BP:70/40mmHg
T:35.6℃ ,P:140次/分,R:18次/分,BP:70/40/mmhg。,神志清,发育正常,营养中等,偏瘦,面色苍白、脉搏细速,表情痛苦,双肺未闻及湿啰音,心律齐,心律140次/分,腹式呼吸减弱,腹部压痛、反跳痛、肌紧张,腹部拒按。

辅助检查

急诊超声:胆囊壁毛糙增厚、胆囊内沉积物;腹水。

【诊治过程】

初步诊断

1、胃低分化腺癌术后pT4bN3bM0. IIIc期 2、腹痛待查 3、消化道穿孔?

诊断依据

1、患者无诱因腹胀痛不适、食欲差,消瘦。2胃镜病理提示胃幽门前区巨大溃疡病变,累及幽门管,胃体大量潴积食物,活检病理为胃癌(印戒细胞癌。)3、行根治性远端胃大部切除术,术后病理溃疡浸润型低分化腺癌,淋巴结癌转移16/28。4、突发急性腹部剧痛,恶心。5、查体见显著的腹膜炎体征。

鉴别诊断

胃癌术后病理证实。 腹痛鉴别:急性胰腺炎:腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射,腹肌紧张程度较轻,血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显,X线检查膈下无游离气体,CT检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。 急性胆囊炎:右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧,伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛,有时可触及肿大的胆囊,莫非征阳性。超声提示结石性或非结石性胆囊炎。 急性阑尾炎:溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹,引起右下腹痛和腹膜炎体征,易于急性阑尾炎混淆。但急性阑尾炎一般症状较轻,发作时无上腹部剧烈疼痛,腹部体征也不以上腹为主,一般局限在右下腹,X线检查无膈下游离气体。

诊治经过

完善相关检查,给予输液、抗休克、止痛等治疗,并急测血常规、离子、血气分析,腹部平片示右膈下见游离气体影,考虑消化道穿孔。腹部CT示胃癌术后改变,大量腹水,内见多发气体,左肾小囊肿,腹腔肠管积液积气,考虑肠梗阻,转普外科治疗。

诊断结果

1、胃低分化腺癌术后pT4bN3bM0. IIIc期 2、消化道穿孔 3、肠梗阻

【分析总结】


该患者胃低分化腺癌,腹腔广泛转移,晚期,分别于2017年4月及2018年12月行根治性远端胃大部切除术和胃肠吻合术。并发症多,预后差。肠梗阻和消化道穿孔是晚期消化道肿瘤最严重的急症。消化道急症穿孔最常见的为胃穿孔、十二指肠穿孔。突然发生剧烈腹痛是胃、肠穿孔的最初、最常见和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位,常呈持续性刀割或烧灼样痛,并很快扩散至全腹部。患者常有一定程度休克表现。部分患者有恶心、呕吐、腹胀等症状。查体可见显著的腹膜炎**症状,结合腹部X线平片、CT、彩超等检查可明确诊断。消化道穿孔属于急腹症,病情险恶,易产生休克、急性腹膜炎等并发症,严重者可危及生命。手术治疗,可迅速终止胃肠内容物继续渗入腹腔;同时支持治疗,输液、输血、抗休克、抗感染,维持生命体征稳定。

病例来源:爱爱医

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孙兆丰 普通外科主治医师

总结分析的很好,**,又学习了

杨旭娟 中医内科副主任医师

胃低分化腺癌术后:腹痛.穿孔。诊断治疗及时。