主诉

腹痛2小时

现病史

患者于2小时前无明显诱因渐感上腹部疼痛不适，呈刀割样疼痛，伴肩背部胀痛不适，无恶心呕吐，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，院外未作特殊处理，症状进行性加重，急来我院，急诊以"腹痛待查"收入院。 病程中，患者精神、睡眠差，大小便未解。

既往史

既往有慢性乙肝小三阳病史，既往有腹痛病史，自诉有胃病史多年。喜饮酒，1月前有解黑便史；否认有其他疾病史及药物过敏史。

查体

T：36.3℃，P：66次/分，R：23次/分，BP：95/60mmHg
T:36.3℃ ,P:66次/分,R:23次/分,BP:95/60/mmhg。发育正常，营养差，平车推入病房，查体合作，急性痛苦面容，神清,全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，HR 90/bpm，心律齐，未闻及杂音，腹平坦，全腹腹肌紧张，满腹压痛反跳痛，以剑突下及右下腹为甚，肝脾肋下未及，肠鸣音消失，未闻及气过水声，双肾区无叩击痛，脊柱、四肢活动自如，病理征阴性。

辅助检查

入院腹部CT口头报告考虑空腔脏器穿孔 入院后EKG示非特异性T波异常 腹部平片示膈下游离气体，提示空腔脏器穿孔 (2019-02-25)肝肾脂糖电解质:总胆红素 12.1 umol/L、直接胆红素 4.6 umol/L、间接胆红素 7.5 umol/L、总胆汁酸 2.1 umol/L、谷草转氨酶 16 U/L、谷丙转氨酶 4 U/L↓、谷草/谷丙 4.0 ↑、总蛋白 47.4 g/L↓、白蛋白 29.7 g/L↓、球蛋白 17.7 g/L↓、白球比 1.7 、血清前白蛋白 111 mg/l↓、碱性磷酸酶 38 U/L↓、谷氨酰转移酶 25 U/L、血清5′核苷酸酶测定 2 U/L、尿素 9.5 mmol/L↑、肌酐 49.7 umol/L、二氧化碳结合率 22.4 mmol/L、尿酸 368 umol/L、β2微球蛋白 1.1 mg/L、葡萄糖(酶法测定)(门诊) mmol/L、钾 3.18 mmol/L↓、钠 136.4 mmol/L↓、氯 103.0 mmol/L、钙元素测定 2.22 mmol/L、镁元素测定 0.56 mmol/L↓、磷 0.86 mmol/L、总胆固醇 3.43 mmol/L↓、甘油三酯 0.65 mmol/L、高密度脂蛋白 0.59 mmol/L↓、低密度脂蛋白 2.33 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 0.70 g/L↓、载脂蛋白B 0.68 g/L、血清载脂蛋白α测定 265.7 mg/L、C-反应蛋白(CRP) 28.6 mg/L↑、葡萄糖测定(酶法)-门诊 6.82 mmol/L↑。(2019-02-25)全血细胞计数+五分类:白细胞 11.1 10^9/L↑、红细胞 5.12 10^12/L、血红蛋白 144 g/L、血小板 207 10^9/L、红细胞压积 44.2 %、中性细胞比率 86.5 %↑中性细胞数 9.6 10^9/L↑ 余结果见涂片

初步诊断

1.腹痛待查：急性弥漫性腹膜炎，腹内空腔脏器穿孔 2.慢性乙肝

诊断依据

1.患者男，56岁，既往有胃病病史多年，1月前有解黑便史； 2.无明显诱因渐感上腹部疼痛不适，呈刀割样疼痛，伴肩背部胀痛不适，伴腹膜**征（全腹腹肌紧张，满腹压痛反跳痛，以剑突下及右下腹为甚）； 3.X线示膈下游离气体，CT示胃或十二指肠穿孔可能性大，实验室检查排除胰腺炎胆囊炎等； 综上所述，急性弥漫性腹膜炎，腹内空腔脏器穿孔，慢性乙肝等诊断明确。

鉴别诊断

本病应注意与急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆囊炎、肠系膜动脉栓塞等外科疾病鉴别。 1.急性阑尾炎转移痛是其典型表现。但有时与胃穿孔胃内容物向右下腹部扩散难以区别。阑尾炎的病变位于右下腹，所以其固定的压痛点在右下腹部，多形成局限性腹膜炎。胃穿孔病人则上、下腹都有压痛，且以上腹痛为显著，腹膜**征比阑尾炎弥漫。**指诊有时可在直肠右侧触及压痛，也有助于阑尾炎的诊断。 2.急性胰腺炎腹痛可在上腹偏左，向后背放射，有时可能与溃疡穿孔难以区别。应作血、尿淀粉酶测定，溃疡穿孔虽也可有淀粉酶升高，但多为中等度增高，若超过700Somogyi单位则可排除溃疡病穿孔，同时还可行腹腔穿刺抽液测淀粉酶。胰腺炎时穿刺液往往呈棕色，内无食物残渣。X线检查胰腺炎无膈下游离气体。 3.胆囊炎右上腹痛向右肩背放射，可触及肿大的胆囊，B超常可发现胆囊炎或合并的胆结石，膈下无游离积气。此外，还要与胸膜炎、宫外孕等疾病鉴别。

诊治经过

1.进一步完善相关术前检查，如血常规，凝血全套等； 2.急诊手术治疗； 3.术后予抗感染、止血、补充水电解质等治疗； 4.告病重，密切观察患者病情变化。完善必要检查术前准备完毕后立即入室在全身麻醉下行手术，患者取仰卧位，取上腹部正中切口进腹，探查见胃窦部大弯侧约2*2.5cm大小肿块，前壁并穿孔，穿孔直径约0.5cm，腹腔有少许食物残渣及约250ml稀薄脓液，以右上腹较多。钳取穿孔周围少许组织送病检。用7号丝线修补穿孔4针，并用大网膜覆盖加固。清理腹腔并用大量盐水冲洗，置肝下引流管及陶氏腔引流管各一根，另作切口引出，清点器械无误关腹。手术顺利，送病人进ICU监护治疗。 术式为：胃穿孔取材病检+修补术+腹腔引流术。 术后医嘱： 1.术后吸氧，心电监测。 2.保持胃管及腹腔引流管通畅。 3.给予抗炎，护胃，止血，补液，营养支持治疗。 术后注意观察事项: 1.注意观察生命特征变化。 2.注意观察腹部体征变化，防止出现消化道瘘及腹腔感染。 3.注意观察胃管及腹腔引流管情况，防止并发消化道出血及术后腹腔内出血。 术后7天患者治愈出院，术后病检为：慢性胃溃疡病伴胃穿孔

诊断结果

1.急性弥漫性腹膜炎；2、胃穿孔；3、慢性乙肝

1.这是一例典型外科急腹症，是胃十二指肠溃疡严重并发症，起病急、病情重、变化快。近来溃疡穿孔的发生率呈上升趋势，发病年龄渐趋高龄化。 2.该患者老年男性，既往有乙肝和溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛并迅速扩展为全腹痛痛伴腹膜**征等特征性临床表现，综合X线CT及实验室检查，诊断明确，立即进行有效沟通，进行手术治疗，实施单纯穿孔缝合术，因患者腹腔内感染及水肿严重，有脓性渗出液，有溃疡病史但是未经正规内科治疗，无出血及梗阻并发症，为单纯穿孔缝合术的适应症，术中取材做病检排除胃癌，若为恶性病变应行根治性手术，术后溃疡病仍需内科治疗，HP感染阳性者需要抗HP 治疗。部分病人因溃疡未愈仍需行彻底性溃疡手术。 3.急重症科收治患者多为急危重症，且夜间急诊较多，需要紧急处理，若诊治不当可危及生命，需接诊者沉着冷静，小心应对，多做有效沟通，全方位考虑，方能无虞。