主诉

下腰背部、骶髂部疼痛3年，胸背部疼痛1年，颈部不适1个月。

现病史

患者诉3年前无明确诱因出现下腰背部、骶髂部疼痛、不适，无他处放射，晨起或久坐起立时腰部发僵，活动后减轻，曾于当地市医院就诊，诊断为“强直性脊柱炎”，口服药物治疗（药名及剂量不详），症状好转，长期用药，1年来疼痛逐渐向胸背部蔓延，胸部扩张略受限，无呼吸困难，1个月前出现颈部不适，无头晕及双上肢麻木，来我院，门诊以"强直性脊柱炎"收入院。

既往史

既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.2℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音4～6次/分，未闻及气过水声及金属音。**及外生殖器未见异常。颈部活动略受限，颈椎、胸椎、腰椎棘突压痛，腰椎侧弯受限，双侧骶髂关节压痛，双侧髋关节活动无受限。生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查

颈椎、胸椎、腰椎、骨盆X线片示：第5～7颈椎椎体前缘及后缘可见唇样增生，颈椎5/6、6/7椎间隙变窄，胸椎4～12椎体前缘可见明显骨质增生改变，腰椎1～5椎体前缘及两侧缘可见唇样增生，双侧骶髂关节模糊，诊断结论：结合病史考虑强直性脊柱炎。

初步诊断

强直性脊柱炎。

诊断依据

1.青年男性，慢性病程 

2.下腰背部、骶髂部疼痛3年，胸背部疼痛1年，颈部不适1个月。 

3.颈部活动略受限，颈椎、胸椎、腰椎棘突压痛，腰椎侧弯受限，双侧骶髂关节压痛，双侧髋关节活动无受限。 

4.颈椎、胸椎、腰椎、骨盆X线片示：结合病史考虑强直性脊柱炎。

鉴别诊断

1.类风湿关节炎：强直性脊柱炎男性多发，类风湿关节炎女性居多；强直性脊柱炎均有骶髂关节受累，类风湿关节炎很少有骶髂关节病变；强直性脊柱炎自下而上脊柱受累，类风湿关节炎只侵犯颈椎；强直性脊柱炎HLA-27阳性，类风湿关节炎HLA-DR4相关可以明确诊断。 

2.髂骨致密性骨炎：多见于青年女性，临床表现慢性腰骶部疼痛和晨僵，临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常，典型X线表现为髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的硬化区，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄可以明确诊断。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，给予非甾体抗炎药物口服，脊柱功能锻炼，中药口服治疗，症状逐渐减轻。

诊断结果

强直性脊柱炎。

强直性脊柱炎目前公认属于结缔组织的血清阴性病变，是脊椎的慢性进行性炎症，以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要病变的疾病，与人类白细胞相关抗原HLA-27呈强关联，其特点是病变常从骶髂关节开始逐渐向上至脊柱，导致纤维性或骨性强直和畸形，病因不明，与遗传有一定的关联，好发于16～30岁男性青壮年。治疗的目的缓解疼痛，防止畸形，进行功能锻炼、体育锻炼，结合卧床休息，保持脊柱的活动功能不受限制，防止驼背发展，游泳锻炼尤其适合强直性脊柱炎患者。在疾病治疗过程中，必须注意避免外伤，有部分病例因为外伤后导致卧床或者活动受限，而出现脊柱病变快速发展，迅速出现脊柱强直。