主诉

排便时**疼痛、出血反复发作3年。

现病史

患者诉3年前进食辛辣后引起便秘，出现排便时**疼痛，呈刀割样剧痛，便后数分钟疼痛缓解，随后再次剧痛，持续半小时左右疼痛消失，再次排便后间歇性疼痛复又出现，并伴有便血，血色鲜红，呈点滴而下，无腹痛、腹泻，无里急后重感，无**肿物脱出，曾于当地诊断为“肛裂”，予酚酞片0.2，日一次睡前服，痔疮栓（具体药物及用量不详）纳肛，日一次，数日后症状消失。后患者每于饮酒，进食辛辣后症状出现，用药后缓解，3年来反复发作，间断用药。近日来患者上述症状复又出现，药物治疗不能缓解，来我院，经门诊以“肛裂”收入院。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认患有肝炎、结核等传染病史。否认手术史，输血史，否认外伤史，过敏史。

查体

T：36.6℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
T:36.6℃ ,P:84次/分,R:20次/分,BP:120/80/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，急性病容，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，巩膜及皮肤黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。**、外生殖器见外科情况。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：截石位6点肛管处可见长约1cm纵行溃疡，色灰白，表面无脓性分泌物。指诊：进指7cm直肠空虚，未触及硬性肿物，指套无染血。因患者**疼痛拒绝行**镜检查。

辅助检查

凝血功能未见异常。

初步诊断

肛裂

诊断依据

1.青年女性，慢性病程； 2.排便时**疼痛、出血反复发作3年； 3.查体：截石位6点肛管处可见长约1cm纵行溃疡，色灰白，表面无脓性分泌物。指诊：进指7cm直肠空虚，未触及硬性肿物，指套无染血。因患者**疼痛拒绝行**镜检查。

鉴别诊断

1.内痔：表现为便后滴血或者喷血，色鲜红，不与粪便相混，无疼痛，可以出现便后**肿物脱出，早期可自行还纳，后期需用手还纳，可以鉴别。 2.肛瘘：表现为肛周反复破溃流脓、流血，查体可见肛周破溃口，可及条索状瘘管，直肠指诊齿线处可及内口。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，无手术禁忌，术前备皮，灌肠，肌注术前针，术前1小时抗生素预防感染，于腰麻下行侧位皮下内括约肌切断术，术后48小时内抗生素预防感染，并予润肠通便药物治疗，术后第二天开始切口换药，直至愈合出院。

诊断结果

肛裂

肛裂最主要症状是排便时疼痛、出血和便秘，典型的疼痛表现为疼痛－缓解－高峰－缓解－再疼痛的过程，表现为烧灼样或刀割样剧痛；出血表现为排便时滴血，血色鲜红，不会出现喷血，很少大出血，肛裂便血也会周期性反复发作；肛裂患者最常见诱因是便秘，患病后因**疼痛恐惧排便，引起便秘加重，进一步导致肛裂加重，如此往复形成恶性循环。查体可以发现“哨兵痔”、肛管裂口、肛**肥大。现代研究发现，肛裂是由于肛管静息压增高导致，肛管静息压是由于内括约肌形成，手术切断内括约肌可以彻底治愈肛裂。