主诉

糖尿病15年，右小腿及足部疼痛3个月，破溃20天。

现病史

该患者于15年前无明显诱因发现体重下降，进食量明显多于正常，到医院检测血糖发现高于正常，之后连续检测几次空腹及餐后血糖均明显增高，确诊为2型糖尿病。口服二甲双胍片控制血糖，自诉血糖控制尚可，空腹血糖在6.2~8.0mmol/L之间波动。3个月前无明显诱因出现右小腿及足部疼痛，呈持续性刺痛伴瘙痒感，疼痛较重，影响睡眠及饮食，曾去蛟河市医院就诊，疑诊为“带状疱疹”，给予黄柏洗剂及阿昔洛韦乳膏外用，效果不佳。20天前，疼痛部位出现破溃，由于未予处理及护理不当，破溃处逐渐出现感染，疼痛加重，局部肿胀、渗液、夜间疼痛加重，另患者彻夜难眠，为求进一步诊疗，今日来诊，门诊检查发现右足拇趾尖端发黑，以“糖尿病足”收入院。病程中患者无明显四肢麻木、视物模糊及泡沫尿，3个月来患者体重下降约10kg，饮食、睡眠差，大小便基本正常。

既往史

高血压病史10余年，最高达200/120mmHg，平时口服药物治疗，血压控制一般。脑出血病史8年，遗留右侧肢体活动障碍及语言含糊。2年前患心梗，溶栓治疗后好转。

查体

T：36.8℃，P：96次/分，R：18次/分，BP：160/120mmHg
T:36.8℃ ,P:96次/分,R:18次/分,BP:160/120/mmhg。体温36.8℃，脉搏96次／分，呼吸18次／分，血压160／120mmHg 。神志清楚，言语含糊，背入病房，自动**，查体合作。双侧额纹等深对称，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，睑结膜苍白，左侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，口唇稍苍白，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心音稍低钝，律整，心律96次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢中度可凹陷性水肿。左侧肢体肌力肌张力正常，右侧上肢肌力Ⅱ级、肘关节屈曲，手呈握拳状态，肱二头肌腱反射增强，下肢肌力Ⅲ级，膝关节伸直，肌张力增强，膝腱反射减弱。右侧巴氏征（+）。

辅助检查

血常规：白细胞：17.5×109/L，中性粒细胞：86.2%，红细胞：2.77×1012/L，血红蛋白：75g/L,红细胞压积：24.2%，血小板：519×109/L，血糖：12.4mmol/L。

初步诊断

糖尿病足（右侧）、2型糖尿病、高血压病3级（很高危）、中度贫血、血小板增多、脑出血后遗症、冠心病、陈旧性心梗溶栓术后、心功能Ⅱ级

诊断依据

1、老年女性，慢性病程，以糖尿病15年，右小腿及足部疼痛3个月，破溃20天为主症。 2、既往：高血压病史10余年，最高达200/120mmHg，平时口服药物治疗，血压控制一般。脑出血病史8年，遗留右侧肢体活动障碍及语言含糊。2年前患心梗，溶栓治疗后好转。 3、查体：体温36.8℃，脉搏96次／分，呼吸18次／分，血压160／120mmHg 。神志清楚，言语含糊，背入病房，自动**，查体合作。双侧额纹等深对称，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，睑结膜苍白，左侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，口唇稍苍白，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心音稍低钝，律整，心律96次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢中度可凹陷性水肿。左侧肢体肌力肌张力正常，右侧上肢肌力Ⅱ级、肘关节屈曲，手呈握拳状态，肱二头肌腱反射增强，下肢肌力Ⅲ级，膝关节伸直，肌张力增强，膝腱反射减弱。右侧巴氏征（+）。 4、专科情况：右足背动脉搏动触不清，右足拇趾尖端发黑，趾甲外翻。双足皮温降低。右小腿前部至足背部可见大片溃疡区，渗液较多，部分可见黑色及黄色痂皮覆盖，右小腿后部大片瘀血斑。创口周围皮肤红肿明显。 5、辅助检查：血常规：白细胞：17.5×109/L，中性粒细胞：86.2%，红细胞：2.77×1012/L，血红蛋白：75g/L,红细胞压积：24.2%，血小板：519×109/L，血糖：12.4mmol/L。

鉴别诊断

1、急性骨髓炎：患者多见于外伤后，急性病程，炎症反应明显，高热、骨痛等症状并存，与本病不符。2.血栓闭塞性脉管炎：主要见于30岁以下青年男性重度吸烟者，累及中小动脉且上肢动脉亦常同时受累，病程长，发展慢，常有浅表动脉炎和雷诺现象，与本病不符。

诊治经过

入院后给予改善微循环、抗感染、控制血糖及其他危险因素、局部换药促进愈合及支持对症治疗10天，病人血糖基本控制至正常，但右足及小腿溃烂部不见好转，局部一直有血浆渗出，血红蛋白进行性下降，白细胞、血小板进一步增高，病情危重，予以转诊。转至上级医院后不久病人出现消化道出血，1个月后死亡。

诊断结果

糖尿病足（右侧）、2型糖尿病、高血压病3级（很高危）、中度贫血、血小板增多、脑出血后遗症、冠心病、陈旧性心梗溶栓术后、心功能Ⅱ级、肝损伤

病人多年糖尿病病史，合并脑出血后遗症，右侧肢体活动不灵，糖尿病容易出现周围神经损害及末梢营养不良，加上脑出血引起运动神经损伤，下肢运动障碍导致血液循环不畅，诸多因素作用下，轻微外伤即可出现皮肤破损，同时由于患者个人卫生条件差，外伤后局部处理不当，造成皮肤破溃感染。入院后虽然积极控制感染，但由于创面持续存在，一直有血浆渗出，患者自身诸多疾病并存，进食量少，呈负氮平衡状态，局部炎症创面的存在，抑制骨髓造血机能，进一步加重贫血，使血液动力学受到影响，且感染导致应激加重体内炎症反应，损害肝肾功能，终致多器官功能衰竭死亡。由此病例得到如下启示： 1、糖尿病合并脑血管意外后遗症病人，更应加强患侧肢体的皮肤护理，注意观察局部血运及皮肤颜色变化，及早发现异常，及时处理。 2、糖尿病足病人常规换药往往难以取得比较好的效果，最好配合局部胰岛素换药或配合中医中药治疗。 3、糖尿病足患者血糖控制至正常的同时，应加强营养支持，纠正负氮平衡，提高机体免疫力。 4、严重感染情况下也要注意预防应激性溃疡的发生。

【专科情况】 右足背动脉搏动触不清，右足拇趾尖端发黑，趾甲外翻。双足皮温降低。右小腿前部至足背部可见大片溃疡区，渗液较多，部分可见黑色及黄色痂皮覆盖，右小腿后部大片瘀血斑。创口周围皮肤红肿明显。