主诉

停经17+周，血糖增高1周

现病史

既往史

查体

辅助检查

糖耐量实验：10.71-18.12-16.20mmol/L。 **分泌物检查：找到霉菌孢子，未找到霉菌菌丝。 无创DNA检查低风险。 既往B超检查示：胎盘下缘达宫内口，胎盘前置状态，胎膜下见无回声区，范围约20mm*5mm*16mm。 此次B超检查示：宫内妊娠17+周，单活胎，羊水过少，胎心律115-179次/分，胎盘位于前壁，厚23mm，成熟度0度，胎儿生物物理评分4分。

初步诊断

诊断依据

1.糖尿病合并妊娠（孕1产0宫内妊娠17+周单活胎）：停经17+周，患者为第一次妊娠，患者行糖耐量实验10.71-18.12-16.20mmol/L，三项指标均超过正常值，患者现孕17+周，此时胎儿对母体血糖需求量不大，从而可以判定是孕前已经有糖尿病产生。 

2.霉菌性阴道炎：患者阴检**分泌物增多，呈现**样白带，白带检查示找到霉菌孢子，未找到霉菌菌丝 3.羊水过少：羊水暗区14mm，小于20mm为羊水过少。

鉴别诊断

1.妊娠期糖尿病：常见于在24-28周行OGTT检查空腹血糖大于5.1mmol/L,餐后1小时大于10.0mmol/L,餐后2小时大于8.5mmol/L,与糖尿病合并妊娠的鉴别在于后者是孕前出现了糖尿病，在孕后糖尿病伴随妊娠期，妊娠期糖尿病是孕前无糖尿病，妊娠期才出现糖尿病的症状及体征。 

2.细菌性阴道病：白带为稀薄黄色，伴有轻度的外阴瘙痒，白带检查找到加德纳菌，线索细胞。 3.滴虫性阴道炎：常为性生活不洁引起，白带为黄色，伴有重的瘙痒症状，白带检查可以找到滴虫。 

4.羊水过多：常与羊水过少鉴别，主要鉴别点在于羊水暗区及羊水指数，当羊水暗区大于50mm，羊水指数大于250mm即可诊断为羊水过多。

诊治经过

诊断结果

1.此患者入院时血糖已经高于正常值很多，此时根据患者孕17周，如此高的血糖判定患者为孕前已经为糖尿病状态，此时需要与妊娠期糖尿病进行鉴别，如果在24周之后出现血糖增高，而之前未有血糖异常者，可以判定为妊娠期糖尿病，如果在之前已经有血糖增高，可以判定为糖尿病合并妊娠。 

2.对于糖尿病合并妊娠的患者，需要评判患者是否有并发症，最常见的为高血压，眼部功能障碍，此患者都没有此表现，从而对于这样的患者可以在胎儿监测未有异常时进行调血糖治疗，调血糖需要控制空腹血糖小于5.3mmol/L，餐后两小时血糖小于6.7mmol/L才为合格的标准，此患者在血糖监测的过程中监测3天均为达标，对此需要行胰岛素治疗，胰岛素选择一般选择超短效+长效的最常见，如门冬胰岛素+地特胰岛素。 

3.此患者在调血糖过程中，血糖控制不佳，行胰岛素治疗，胰岛素治疗后依然不佳者，如果胎儿胎心异常，此患者在行胰岛素治疗之后血糖未有改善，并且胎心基线增高达180bpm长达1天时间，说明血糖已经影响胎儿生存环境，最常见是出现血液高凝造成胎盘**不足致胎儿缺氧，时间久了会出现胎死宫内。 

4.对于这样的血糖控制不佳，中期妊娠的患者，建议进行引产，否则妊娠周数增大，会造成胰岛功能进一步破坏，患者自身也会出现糖尿病的并发症，危及生命。 

5.对于中期引产，一般选择利凡诺引产，此患者虽羊水指数较少，但是依然可以行利凡诺引产的，术前可以行B超定位，而后选择准确的位点进行穿刺利凡诺注射，一般48小时会有效果；并且此患者因有糖尿病，从而出现霉菌性**炎的几率明显增加，对此引产前需要用克霉唑治疗阴道炎后引产。 

6.对于此患者引产后，依然需要监测血糖，需要行胰岛素治疗，及时回家治疗也要每日监测血糖，调控饮食，适当运动，行注射胰岛素，在行胰岛素治疗后再于门诊检查，一般选择为6周后检查较为妥当。