右侧肢体活动不利患者一例

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发布人：

李宏康复医学科-康复科副主任医师

更新时间：2019-11-02 16:17

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病例摘要

【基本信息】男，58岁，农民

【病案介绍】

主诉

右侧肢体活动不利1个月余。

现病史

患者于1个月前突发右侧肢体活动不利，不能行走，不能持物，言语蹇涩，曾到县人民医院就诊，诊断为“脑梗死、高血压病3级（很高危）”，给予输液等药物治疗（具体不详），住院治疗16天病情好转出院。尚能在他人搀扶下行走，能持物。精细动作差，乏力，无头痛、头晕及视物旋转，无恶心、呕吐，为行康复治疗，今日入我科住院治疗。

既往史

有”高血压”病史1个月，最高血压达200/100mmHg。”腰椎间盘突出”病史5年。否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体

T：36.2℃，P：72次/分，R：16次/分，BP：180/90mmHg
T:36.2℃ ,P:72次/分,R:16次/分,BP:180/90/mmhg。神清，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律72次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力正常。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。无口角歪斜，伸舌不偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢V期，右手IV期，右下肢IV期，肌张力正常，病理征阴性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需部分介助。

辅助检查

心电图：窦性心律，72次/分，电轴正常。头颅CT: 1.左侧丘脑点状高密度 2.脑桥、双侧基底节区及双侧放射区多发腔隙灶 3.脑白质疏松、脑萎缩。腰椎间盘CT示：1.腰3/4、腰4/5及腰5/骶1椎间盘膨出、变性并突出 2.腰椎退行性脊椎病。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死（恢复期）右侧偏瘫 2.高血压病3级（极高危） 3.腰椎间盘突出症

鉴别诊断

①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。②.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块，通心络胶囊口服以益气活血、通络止痛，消栓肠溶胶囊口服以补气活血通络，替米沙坦片口服以降压，补肾益脑片口服以补肾益气、养血生精。谷红注射液静点以活血化瘀，肌氨肽苷静点改善肌力。康复治疗予中频治疗、低频治疗、拔罐治疗促进神经肌肉功能恢复，超声波联合治疗以改善脑血流，中医熏药治疗以活血化瘀通络，运动疗法促进运动功能恢复。

诊断结果

患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀，左腋窝肿块，无明显疼痛，就诊于当地医院，行左腋窝肿物局部切除术，2017年7月13日上级医院会诊活检病理示：“（左腋下）低分化腺癌，结合免疫组化，考虑来自乳腺，符合浸润性导管癌”，免疫组化示：“ER（60％＋）、PR（－）、Her－2（0）、 GCDFP-15（＋），GATA－3（＋）、CK7（＋）、TTF－1（－），KI67阳性率约40％”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节，建议动态增强扫描协助诊断：左侧窝淋巴结肿大：右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊，考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能，建议行ECT、腹部及盆腔CT检查：应用方案全身化疗。 PET－CT检查示：“左侧乳腺**后方致密影，代谢增高，左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结，考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大：双侧口炎性病变；子宫肌瘤、右侧附件区囊肿：双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期：多西他赛120mgd1＋表柔比星120mgdl，化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来，精神可，食欲及夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。