摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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左侧半身不遂患者一例

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2019-11-02 16:17

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病例摘要

【基本信息】女,74岁,农民

【病案介绍】

主诉

突发左侧半身不遂4个月余。

现病史

患者缘于4个月余前无明确诱因突发左侧半身不遂,不能持物及***行走,言语欠流利,偶有头痛,无头晕及视物旋转,无恶心呕吐。到青龙县医院住院治疗,头颅CT检查提示:右侧基底节区-右侧脑室旁血肿,蛛网膜下腔出血,左侧脑室旁多发腔隙灶。出血量约60毫升。予“颅内血肿清除术”治疗,病情稳定后出院。目前仍正左侧半身不遂,为行康复治疗,今入我院治疗。

既往史

有“高血压”病史3年,血压最高达180/100mmHg,未系统治疗,否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T:36.4℃,P:82次/分,R:17次/分,BP:180/90mmHg
T:36.4℃ ,P:82次/分,R:17次/分,BP:180/90/mmhg。神志清楚,言语流利。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律82次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾未触及。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm,对光反射灵敏,眼动充分,未及眼震。左侧鼻唇沟变浅,伸舌左偏,肢体运动功能Brunnstrom分期:左上肢Ⅳ期,左手Ⅳ期,腕背伸欠充分,左下肢II期,踝背屈欠充分,肌张力尚可,坐位平衡2级,立位不能,左侧深浅感觉均减退。左侧巴氏征阳性,右侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。

辅助检查

头颅CT:1.右侧基底节区及放射冠区软化灶,2.右侧丘脑、左侧放射冠区腔隙灶,3.脑萎缩。心电图:窦性心律,82次/分。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑出血(恢复期)左侧偏瘫 2.高血压病3级(极高危)3.脑梗死

鉴别诊断

蛛网膜下腔出血:患者起病急骤,数分钟达到高峰,血压正常或略偏高,剧烈头痛,可出现一过性昏迷,脑膜**征阳性,头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规,II级护理,低盐低脂饮食。予硝苯地平缓释片口服以降压,奥拉西坦胶囊口服以营养脑细胞。康复治疗予物理治疗及作业治疗提高运动功能、ADL训练提高日常生活活动能力,偏瘫肢体综合训练和手指点穴、内科疾病推拿治疗训练维持扩大关节的正常活动功能,生物反馈促进神经肌肉功能恢复,中频治疗、激光治疗促进神经肌肉功能恢复,起立床训练平衡功能,运动疗法以促进运动功能恢复,配合针灸治疗。中药颗粒剂予平肝潜阳药物治疗。

诊断结果

患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀,左腋窝肿块,无明显疼痛,就诊于当地医院,行左腋窝肿物局部切除术,2017年7月13日上级医院会诊活检病理示:“(左腋下)低分化腺癌,结合免疫组化,考虑来自乳腺,符合浸润性导管癌”,免疫组化示:“ER(60%+)、PR(-)、Her-2(0)、 GCDFP-15(+),GATA-3(+)、CK7(+)、TTF-1(-),KI67阳性率约40%”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节,建议动态增强扫描协助诊断:左侧窝淋巴结肿大:右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊,考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能,建议行ECT、腹部及盆腔CT检查:应用方案全身化疗。 PET-CT检查示:“左侧乳腺**后方致密影,代 谢增高,左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结,考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大:双侧口炎性病变;子宫肌瘤、右侧附件区囊肿:双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期:多西他赛120mgd1+表柔比星120mgdl,化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来,精神可,食欲及夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

【分析总结】


患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀,左腋窝肿块,无明显疼痛,就诊于当地医院,行左腋窝肿物局部切除术,2017年7月13日上级医院会诊活检病理示:“(左腋下)低分化腺癌,结合免疫组化,考虑来自乳腺,符合浸润性导管癌”,免疫组化示:“ER(60%+)、PR(-)、Her-2(0)、 GCDFP-15(+),GATA-3(+)、CK7(+)、TTF-1(-),KI67阳性率约40%”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节,建议动态增强扫描协助诊断:左侧窝淋巴结肿大:右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊,考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能,建议行ECT、腹部及盆腔CT检查:应用方案全身化疗。 PET-CT检查示:“左侧乳腺**后方致密影,代 谢增高,左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结,考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大:双侧口炎性病变;子宫肌瘤、右侧附件区囊肿:双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期:多西他赛120mgd1+表柔比星120mgdl,化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来,精神可,食欲及夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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刘国兴 心血管内科主治医师

这个病例不错,非专业的也学到一些东西

徐小叶 中医综合科医师

感谢同行分享经典病例!

张发成 普通内科主任医师

病历内容比较完整。但从患者的体格检查看,血压仍然很高。有再次出血的风险。建议患者注意监测血压,并给予降压治疗。

姜健 中医肾病内科医师

农村的患者一般不会发觉自己有高血压有什么事。

王相立 急诊科副主任医师

察觉到肢体不舒服。一定要及时治疗,等到发病时就都晚了。

李达钦 全科主治医师

好多高血压病人对服药很恐惧,认为一旦服药就有依赖性,并不知道高血压病是不能治愈的慢性疾病,需要长期服药控制症状,才能减少并发症的发生。这还需要我们加大宣传力度,任重而道远!

吴志强 泌尿外科主治医师

好多患者有高血压,而不在乎,不治疗的,等出事了就晚了。

刘吉富 神经内科主治医师

楼主是学中医的吗?个人觉得你的主诉欠妥啊?

郑峰 肿瘤综合科副主任医师

中医辅助也是可以尝试的