左侧半身不遂患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2019-11-02 16:17
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【病案介绍】
主诉
突发左侧半身不遂4个月余。
现病史
患者缘于4个月余前无明确诱因突发左侧半身不遂，不能持物及***行走，言语欠流利，偶有头痛，无头晕及视物旋转，无恶心呕吐。到青龙县医院住院治疗，头颅CT检查提示：右侧基底节区-右侧脑室旁血肿，蛛网膜下腔出血，左侧脑室旁多发腔隙灶。出血量约60毫升。予“颅内血肿清除术”治疗，病情稳定后出院。目前仍正左侧半身不遂，为行康复治疗，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史3年，血压最高达180/100mmHg，未系统治疗，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：82次/分，R：17次/分，BP：180/90mmHg
T:36.4℃ ,P:82次/分,R:17次/分,BP:180/90/mmhg。神志清楚，言语流利。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律82次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢Ⅳ期，左手Ⅳ期，腕背伸欠充分，左下肢II期，踝背屈欠充分，肌张力尚可，坐位平衡2级，立位不能，左侧深浅感觉均减退。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
头颅CT：1.右侧基底节区及放射冠区软化灶，2.右侧丘脑、左侧放射冠区腔隙灶，3.脑萎缩。心电图：窦性心律，82次/分。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血（恢复期）左侧偏瘫 2.高血压病3级（极高危）3.脑梗死
鉴别诊断
蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予硝苯地平缓释片口服以降压，奥拉西坦胶囊口服以营养脑细胞。康复治疗予物理治疗及作业治疗提高运动功能、ADL训练提高日常生活活动能力，偏瘫肢体综合训练和手指点穴、内科疾病推拿治疗训练维持扩大关节的正常活动功能，生物反馈促进神经肌肉功能恢复，中频治疗、激光治疗促进神经肌肉功能恢复，起立床训练平衡功能，运动疗法以促进运动功能恢复，配合针灸治疗。中药颗粒剂予平肝潜阳药物治疗。
诊断结果
患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀，左腋窝肿块，无明显疼痛，就诊于当地医院，行左腋窝肿物局部切除术，2017年7月13日上级医院会诊活检病理示：“（左腋下）低分化腺癌，结合免疫组化，考虑来自乳腺，符合浸润性导管癌”，免疫组化示：“ER（60％＋）、PR（－）、Her－2（0）、 GCDFP-15（＋），GATA－3（＋）、CK7（＋）、TTF－1（－），KI67阳性率约40％”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节，建议动态增强扫描协助诊断：左侧窝淋巴结肿大：右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊，考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能，建议行ECT、腹部及盆腔CT检查：应用方案全身化疗。 PET－CT检查示：“左侧乳腺**后方致密影，代
谢增高，左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结，考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大：双侧口炎性病变；子宫肌瘤、右侧附件区囊肿：双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期：多西他赛120mgd1＋表柔比星120mgdl，化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来，精神可，食欲及夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。
【分析总结】
患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀，左腋窝肿块，无明显疼痛，就诊于当地医院，行左腋窝肿物局部切除术，2017年7月13日上级医院会诊活检病理示：“（左腋下）低分化腺癌，结合免疫组化，考虑来自乳腺，符合浸润性导管癌”，免疫组化示：“ER（60％＋）、PR（－）、Her－2（0）、 GCDFP-15（＋），GATA－3（＋）、CK7（＋）、TTF－1（－），KI67阳性率约40％”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节，建议动态增强扫描协助诊断：左侧窝淋巴结肿大：右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊，考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能，建议行ECT、腹部及盆腔CT检查：应用方案全身化疗。 PET－CT检查示：“左侧乳腺**后方致密影，代
谢增高，左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结，考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大：双侧口炎性病变；子宫肌瘤、右侧附件区囊肿：双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期：多西他赛120mgd1＋表柔比星120mgdl，化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来，精神可，食欲及夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。
病例来源：爱爱医
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全部评论
这个病例不错，非专业的也学到一些东西
感谢同行分享经典病例！
病历内容比较完整。但从患者的体格检查看，血压仍然很高。有再次出血的风险。建议患者注意监测血压，并给予降压治疗。
农村的患者一般不会发觉自己有高血压有什么事。
察觉到肢体不舒服。一定要及时治疗，等到发病时就都晚了。
好多高血压病人对服药很恐惧，认为一旦服药就有依赖性，并不知道高血压病是不能治愈的慢性疾病，需要长期服药控制症状，才能减少并发症的发生。这还需要我们加大宣传力度，任重而道远！
好多患者有高血压，而不在乎，不治疗的，等出事了就晚了。
楼主是学中医的吗？个人觉得你的主诉欠妥啊？
中医辅助也是可以尝试的