摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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贲门癌首选手术治疗及术后辅助化疗详情

刘海军外科-胸外科 副主任医师

更新时间:2021-11-29 11:43

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病例摘要

【基本信息】女,63岁

【发病原因】

【临床诊断】

【治疗方案】

【治疗结果】

【病案重点】

【病案介绍】

主诉

进行性吞咽困难6月

现病史

患者于6月前无明显诱因出现进食吞咽困难,进较硬食物时尤明显,无返酸、嗳气、胸痛、胸憋气短、腹痛、腹胀、便血、尿血等不适,未作处理,1月前症状加重伴疼痛,就诊于我院,行胃镜检查:贲门占位性病变-考虑癌,糜烂性胃炎,今为求进一步诊治来我院,以“贲门癌”收住院,发病来,患者精神、食欲差,小便正常,大便次数及量明显减少,体重减轻约5公斤。

既往史

既往体健,否认高血压史,否认心脏病史,否认糖尿病史,否认脑血管病史,否认精神病史,否认肝炎史,否认结核史,否认疟疾史,否认手术史,否认外伤史,否认输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.8℃,P:126次/分,R:20次/分,BP:133/78mmHg
T:36.8℃,P:126次/分,R:20次/分,BP:133/78mmHg。慢性病容,表情痛苦,左侧卧体位,神志清楚,查体合作。口唇无发绀,气管居中,双肺呼吸音清,双侧肺未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心音清,率齐,未闻及杂音,腹平坦,腹部剑突下压痛阳性,无反跳痛,全腹叩诊呈鼓音,肝、肾、脾区无叩痛,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,3次/分,未闻及血管杂音。

辅助检查

胃镜:贲门占位病变-考虑癌,糜烂性胃炎。腹部超声示:肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。上消化道造影:食道钡剂通过轻度受阻,食管粘膜连续光滑未见龛影及充盈缺损,贲门正常结构破坏可见钡剂绕流。胃呈钩型,轮廓连续光滑,胃底局部粘膜结构杂乱,十二指肠显示正常。贲门胃底占位性病变可能。胸部正位片:双肺纹理增多,主动脉硬化。头CT、上腹部CT示:脑组织内未见异常密度灶,脑室、脑池、脑沟、脑裂未见异常,中线结构居中无移位,颅骨及头皮软组织未见异常。 肝脏形态大小未见异常改变,边缘光滑;胆囊不大,壁光滑,脾不大,胰腺及双肾形态、大小未见明显异常改变。胃腔充盈不良,贲门部胃壁增厚。CT诊断:颅脑CT扫描未见异常,贲门部胃壁增厚。化验:血气:酸碱度pH7.43 ,二氧化碳分压PCO2 33.10 mmHg,氧分压PO2 75.20 mmHg,碳酸氢根HCO3- 22.50 mmol/L,氧饱合度O2sat 95.50 %。血常规:白细胞WBC5.94×10^9/L,红细胞RBC4.72×10^12/L,血红蛋白HGB132 g/L,红细胞压积HCT38.2 %,血小板PLT163×10^9/L,中性粒细胞比率NEUT%68.2 %,淋巴细胞比率LYMPH%23.6 %,单核细胞比率MONO%7.6 %。生化:纤维蛋白原Fbg4.762 g/L,*总胆固醇TC2.90 mmol/L,*r-谷氨酰转肽酶GGT50.00 U/L,*高密度脂蛋白胆固醇HDL-C0.76 mmol/L,5`-核苷酸磷酸酶5-NT12.00 U/L,血清a1微球蛋白30 mg/L。乙肝:乙肝e抗体Anti-HBeAB0.822 U/mL,乙肝核心抗体Anti-HBcAB5.801 U/mL,丙肝、艾滋病、梅毒均在正常范围内。心电图:窦性心律,大致正常心电图。

【诊治过程】

初步诊断

贲门癌,糜烂性胃炎。

鉴别诊断

1.食管息肉:属食管良性肿瘤,X线检查时可见病变部位食管腔呈梭形肿大,上端食管腔扩张不明显,钡剂在肿瘤表面有分流或偏一侧壁通过,局部管壁扩张和收缩功能良好。恶变较少见,恶变时粘膜可见溃疡面,需与腔内型食管癌相鉴别。 

2.食管贲门失弛缓症:是由于食管神经肌肉功能障碍所致,多发于女性,患者一般表现为吞咽困难,X线检查表现为食管体部无收缩和蠕动,粘膜光滑,贲门部狭窄,病程较长,间歇出现。 

3.食管良性狭窄:食管良性狭窄多由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、食管胃手术、也可能是食管炎、慢性溃疡等引起的瘢痕狭窄所致。其病程较长,X线或钡餐检查可见食管狭窄、粘膜消失、管壁僵硬等现象。  

4.缺铁性假膜性食管炎:多发生于女性,其症状除咽下困难外,还可出现小细胞低色素性贫血、舌炎及胃酸缺乏等表现。  

5.食管周围病变:食管周围器官病变主要表现为心脏增大、主动脉瘤、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大、甲状腺肿等,X线或钡餐检查可显示食管有光滑的压痕,粘膜纹理完好,与食管癌较容易区分开来。 

6.食管良性肿瘤:临床主要为少见的平滑肌瘤,病程较长,咽下困难多为间歇性,可发生于食管的任何部位。X线或钡餐检查显示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损,边缘整齐,周围粘膜完好。 

7.癔球症:多见于青年女性,时有咽部球样异物感,进食时消失,常由精神因素诱发。本病实际上并无器质性食管病变,与食管癌较易鉴别。 

8.食管上皮细胞重度增生:临床认为食管上皮细胞重度增生属食道癌的癌前病变,患者往往可有早期食道癌的症状。另外,十二指肠内容物返流进入食管导致粘膜性的食管炎症,内窥镜检查可发现粘膜糜烂或溃疡。      

9.其他良性肿瘤:如食管颗粒细胞肌母胞瘤、癌肉瘤、食管血管瘤、恶性淋巴瘤、食管腺瘤、恶性黑色素瘤、雀麦细胞癌等,通过食管镜和X线检查显示与食道癌具有很大的相似性,需做进一步的确诊。

诊治经过

入院后完善检查,行术前准备,特别是肠道准备,准备妥当后在全麻下行“贲门癌根治术,全胃切除术,空肠食管-Roux-en-y吻合术”,术后给予静脉营养,抗感染、切口换药等治疗,术后病理胃底贲门低分化腺癌(PT3N0),免疫组化:EGFR(+),CerbB-2(-),TOPO-Ⅱ灶(+),ki-67+20%。一般状况可,无胸憋、气短,不发热,进食可,大小便正常,切口愈合后出院。 手术记录:入室,全麻妥,取仰卧位,常规消毒术野,铺单,取右上腹部旁正中切口,自剑突至脐,逐层进腹,探查:肿物位于贲门胃底部,大小约3cm×2cm×1cm,质硬,侵及浆膜外,与周围粘连,腹膜、小肠、大网膜多发灰白色结节,腹膜后、腹主动脉旁。胃冠状血管旁、脾动脉旁及食管旁有多发淋巴结肿大,肝、脾、胰等脏器未见明显转移灶。术中诊断贲门胃底癌,糜烂性胃炎,遂行贲门胃底癌根治术,全胃切除术,空肠食管-Roux-en-y吻合术。剪开网膜,集束切断结扎胃横结肠韧带及胃短血管,暴露并切断胃左血管,近端双重缝扎、结扎,远端结扎。将胃游离至十二指肠球部,切断结扎胃网膜右和胃网膜左血管,于幽门处用FHY切割缝合器切断胃十二指肠,残端浆肌层间断包埋。游离贲门部,贲门部上切开食管,放入吻合中心杆,距肿瘤上缘5cm7号线荷包缝扎,切断食管,移走标本。横结肠系膜剪一小口,距曲氏韧带约30cm处空肠经结肠后引出,距曲氏韧带约20cm处空肠纵行切开3cm,插入直径25cmETH201 V001吻合器行空肠食管端侧吻合。吻合满意,张力不大,近段空肠切口相对应远段空肠纵行切开3cm,用25cmETH201 V001吻合器行空肠侧侧吻合,远段空肠置十二指肠营养管一根,近段置胃管一根,间断封闭空肠切口,浆肌层包埋,食管空肠吻合口悬吊包埋数针。横结肠系膜口与空肠缝合固定。将腹膜、小肠、大网膜多发灰白色结节及各组淋巴结一一清除,严格止血,检查腹腔无活动性出血,清点器械、纱布无误,盐水冲洗腹腔,吻合口处置橡皮引流管一根,逐层关腹,术毕,血压111/60mmHg,心律86次/分,血氧饱和度99%,病人安返病房。 出院医嘱:注意营养,少食多餐,尽早行化疗、靶向等治疗。

诊断结果

贲门胃底低分化腺癌(T3N0M1),糜烂性胃炎。

【分析总结】


患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀,左腋窝肿块,无明显疼痛,就诊于当地医院,行左腋窝肿物局部切除术,2017年7月13日上级医院会诊活检病理示:“(左腋下)低分化腺癌,结合免疫组化,考虑来自乳腺,符合浸润性导管癌”,免疫组化示:“ER(60%+)、PR(-)、Her-2(0)、 GCDFP-15(+),GATA-3(+)、CK7(+)、TTF-1(-),KI67阳性率约40%”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节,建议动态增强扫描协助诊断:左侧窝淋巴结肿大:右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊,考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能,建议行ECT、腹部及盆腔CT检查:应用方案全身化疗。 PET-CT检查示:“左侧乳腺**后方致密影,代 谢增高,左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结,考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大:双侧口炎性病变;子宫肌瘤、右侧附件区囊肿:双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期:多西他赛120mgd1+表柔比星120mgdl,化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来,精神可,食欲及夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

病例来源:爱爱医

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张发成 普通内科主任医师

不良的饮食习惯是消化道肿瘤发生的重要原因。因此改变饮食生活习惯很重要。定期体格检查,尤其是消化道肿瘤多发地区也是很重要的。

徐小叶 中医综合科医师

感谢同行分享经典病例!

陈金红 普通外科副主任医师

化疗与放疗相结合为好

任占华 普通外科主治医师

化疗是必要的,放疗可以根据术后复查决定。

任占华 普通外科主治医师

胃癌术后需辅助化疗,但需结合患者实际情况,

郑峰 肿瘤综合科副主任医师

手术后的放疗可以局部控制