主诉

进行性吞咽困难6月

现病史

患者于6月前无明显诱因出现进食吞咽困难，进较硬食物时尤明显，无返酸、嗳气、胸痛、胸憋气短、腹痛、腹胀、便血、尿血等不适，未作处理，1月前症状加重伴疼痛，就诊于我院，行胃镜检查：贲门占位性病变-考虑癌，糜烂性胃炎，今为求进一步诊治来我院，以“贲门癌”收住院，发病来，患者精神、食欲差，小便正常，大便次数及量明显减少，体重减轻约5公斤。

既往史

既往体健，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神病史，否认肝炎史，否认结核史，否认疟疾史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：126次/分，R：20次/分，BP：133/78mmHg
T:36.8℃，P:126次/分，R:20次/分，BP:133/78mmHg。慢性病容，表情痛苦，左侧卧体位，神志清楚，查体合作。口唇无发绀，气管居中，双肺呼吸音清，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心音清，率齐，未闻及杂音，腹平坦，腹部剑突下压痛阳性，无反跳痛，全腹叩诊呈鼓音，肝、肾、脾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，3次/分，未闻及血管杂音。

辅助检查

胃镜：贲门占位病变-考虑癌，糜烂性胃炎。腹部超声示：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。上消化道造影：食道钡剂通过轻度受阻，食管粘膜连续光滑未见龛影及充盈缺损，贲门正常结构破坏可见钡剂绕流。胃呈钩型，轮廓连续光滑，胃底局部粘膜结构杂乱，十二指肠显示正常。贲门胃底占位性病变可能。胸部正位片：双肺纹理增多，主动脉硬化。头CT、上腹部CT示：脑组织内未见异常密度灶，脑室、脑池、脑沟、脑裂未见异常，中线结构居中无移位，颅骨及头皮软组织未见异常。 肝脏形态大小未见异常改变，边缘光滑；胆囊不大，壁光滑，脾不大，胰腺及双肾形态、大小未见明显异常改变。胃腔充盈不良，贲门部胃壁增厚。CT诊断：颅脑CT扫描未见异常，贲门部胃壁增厚。化验：血气：酸碱度pH7.43 ，二氧化碳分压PCO2 33.10 mmHg，氧分压PO2 75.20 mmHg，碳酸氢根HCO3- 22.50 mmol/L，氧饱合度O2sat 95.50 %。血常规：白细胞WBC5.94×10^9/L，红细胞RBC4.72×10^12/L，血红蛋白HGB132 g/L，红细胞压积HCT38.2 %，血小板PLT163×10^9/L，中性粒细胞比率NEUT%68.2 %，淋巴细胞比率LYMPH%23.6 %，单核细胞比率MONO%7.6 %。生化：纤维蛋白原Fbg4.762 g/L，*总胆固醇TC2.90 mmol/L，*r-谷氨酰转肽酶GGT50.00 U/L，*高密度脂蛋白胆固醇HDL-C0.76 mmol/L，5`－核苷酸磷酸酶5-NT12.00 U/L，血清a1微球蛋白30 mg/L。乙肝：乙肝e抗体Anti-HBeAB0.822 U/mL，乙肝核心抗体Anti-HBcAB5.801 U/mL，丙肝、艾滋病、梅毒均在正常范围内。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

初步诊断

贲门癌，糜烂性胃炎。

鉴别诊断

1.食管息肉：属食管良性肿瘤，X线检查时可见病变部位食管腔呈梭形肿大，上端食管腔扩张不明显，钡剂在肿瘤表面有分流或偏一侧壁通过，局部管壁扩张和收缩功能良好。恶变较少见，恶变时粘膜可见溃疡面，需与腔内型食管癌相鉴别。 

2.食管贲门失弛缓症：是由于食管神经肌肉功能障碍所致，多发于女性，患者一般表现为吞咽困难，X线检查表现为食管体部无收缩和蠕动，粘膜光滑，贲门部狭窄，病程较长，间歇出现。 

3.食管良性狭窄：食管良性狭窄多由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、食管胃手术、也可能是食管炎、慢性溃疡等引起的瘢痕狭窄所致。其病程较长，X线或钡餐检查可见食管狭窄、粘膜消失、管壁僵硬等现象。  

4.缺铁性假膜性食管炎：多发生于女性，其症状除咽下困难外，还可出现小细胞低色素性贫血、舌炎及胃酸缺乏等表现。  

5.食管周围病变：食管周围器官病变主要表现为心脏增大、主动脉瘤、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大、甲状腺肿等，X线或钡餐检查可显示食管有光滑的压痕，粘膜纹理完好，与食管癌较容易区分开来。 

6.食管良性肿瘤：临床主要为少见的平滑肌瘤，病程较长，咽下困难多为间歇性，可发生于食管的任何部位。X线或钡餐检查显示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围粘膜完好。 

7.癔球症：多见于青年女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常由精神因素诱发。本病实际上并无器质性食管病变，与食管癌较易鉴别。 

8.食管上皮细胞重度增生：临床认为食管上皮细胞重度增生属食道癌的癌前病变，患者往往可有早期食道癌的症状。另外，十二指肠内容物返流进入食管导致粘膜性的食管炎症，内窥镜检查可发现粘膜糜烂或溃疡。      

9.其他良性肿瘤：如食管颗粒细胞肌母胞瘤、癌肉瘤、食管血管瘤、恶性淋巴瘤、食管腺瘤、恶性黑色素瘤、雀麦细胞癌等，通过食管镜和X线检查显示与食道癌具有很大的相似性，需做进一步的确诊。

诊治经过

入院后完善检查，行术前准备，特别是肠道准备，准备妥当后在全麻下行“贲门癌根治术，全胃切除术，空肠食管-Roux-en-y吻合术”，术后给予静脉营养，抗感染、切口换药等治疗，术后病理胃底贲门低分化腺癌（PT3N0），免疫组化：EGFR（+），CerbB-2（-），TOPO-Ⅱ灶（+），ki-67+20%。一般状况可，无胸憋、气短，不发热，进食可，大小便正常，切口愈合后出院。 手术记录：入室，全麻妥，取仰卧位，常规消毒术野，铺单，取右上腹部旁正中切口，自剑突至脐，逐层进腹，探查：肿物位于贲门胃底部，大小约3cm×2cm×1cm，质硬，侵及浆膜外，与周围粘连，腹膜、小肠、大网膜多发灰白色结节，腹膜后、腹主动脉旁。胃冠状血管旁、脾动脉旁及食管旁有多发淋巴结肿大，肝、脾、胰等脏器未见明显转移灶。术中诊断贲门胃底癌，糜烂性胃炎，遂行贲门胃底癌根治术，全胃切除术，空肠食管-Roux-en-y吻合术。剪开网膜，集束切断结扎胃横结肠韧带及胃短血管，暴露并切断胃左血管，近端双重缝扎、结扎，远端结扎。将胃游离至十二指肠球部，切断结扎胃网膜右和胃网膜左血管，于幽门处用FHY切割缝合器切断胃十二指肠，残端浆肌层间断包埋。游离贲门部，贲门部上切开食管，放入吻合中心杆，距肿瘤上缘5cm7号线荷包缝扎，切断食管，移走标本。横结肠系膜剪一小口，距曲氏韧带约30cm处空肠经结肠后引出，距曲氏韧带约20cm处空肠纵行切开3cm，插入直径25cmETH201 V001吻合器行空肠食管端侧吻合。吻合满意，张力不大，近段空肠切口相对应远段空肠纵行切开3cm，用25cmETH201 V001吻合器行空肠侧侧吻合，远段空肠置十二指肠营养管一根，近段置胃管一根，间断封闭空肠切口，浆肌层包埋，食管空肠吻合口悬吊包埋数针。横结肠系膜口与空肠缝合固定。将腹膜、小肠、大网膜多发灰白色结节及各组淋巴结一一清除，严格止血，检查腹腔无活动性出血，清点器械、纱布无误，盐水冲洗腹腔，吻合口处置橡皮引流管一根，逐层关腹，术毕，血压111/60mmHg，心律86次/分，血氧饱和度99%，病人安返病房。 出院医嘱：注意营养，少食多餐，尽早行化疗、靶向等治疗。

诊断结果

贲门胃底低分化腺癌（T3N0M1），糜烂性胃炎。

患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀，左腋窝肿块，无明显疼痛，就诊于当地医院，行左腋窝肿物局部切除术，2017年7月13日上级医院会诊活检病理示：“（左腋下）低分化腺癌，结合免疫组化，考虑来自乳腺，符合浸润性导管癌”，免疫组化示：“ER（60％＋）、PR（－）、Her－2（0）、 GCDFP-15（＋），GATA－3（＋）、CK7（＋）、TTF－1（－），KI67阳性率约40％”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节，建议动态增强扫描协助诊断：左侧窝淋巴结肿大：右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊，考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能，建议行ECT、腹部及盆腔CT检查：应用方案全身化疗。 PET－CT检查示：“左侧乳腺**后方致密影，代 谢增高，左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结，考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大：双侧口炎性病变；子宫肌瘤、右侧附件区囊肿：双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期：多西他赛120mgd1＋表柔比星120mgdl，化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来，精神可，食欲及夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。