右侧肢体活动不利、言语不利患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2019-11-02 16:18
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体活动不利、言语不利8小时。
现病史
患者缘于8小时前无诱因突发右侧肢体活动不利，不能站立及持物，言语不利，运动性失语，不能表达语意，口角流涎，喉中少量痰鸣，无恶心、呕吐，无视物旋转，无抽搐及意识障碍，无二便失禁，在家未予治疗，为求系统诊治而来我院。
既往史
有“高血压病”史5年，最高达160/120mmol/L，未规律治疗，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.9℃，P：98次/分，R：17次/分，BP：180/100mmHg
T:36.9℃ ,P:98次/分,R:17次/分,BP:180/100/mmhg。神志清楚，精神差，口角及伸舌无歪斜，颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律98次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。左下肢肌力3级，左上肢肌力1级，左侧巴氏征阳性，肌张力尚可。
辅助检查
头颅CT：1.右侧小脑半球及右顶枕叶缺血性病变 2.左侧基底节区及左侧放射冠区腔隙灶 3.脑萎缩 。心电图：窦性心律 ，98次/分，广泛导联缺血性ST-T改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性脑梗死 左侧偏瘫 2.脑萎缩 3.高血压病3级（极高危） 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病
鉴别诊断
1、脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
2、短暂性脑缺血发作：主要表现为阵发性头晕，肢体麻木，查头颅CT无异常，多于24小时内症状完全恢复。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予阿司匹林肠溶胶囊、奥扎格雷钠静点口服以抑制血小板聚集，硝苯地平缓释片口服以降压，血栓通静点以活血化瘀，乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞。康复治疗以超声波联合治疗以改善脑血流，激光治疗、中频治疗以促进神经肌肉功能恢复。
诊断结果
1.急性脑梗死 左侧偏瘫 2.脑萎缩 3.高血压病3级（极高危） 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病
【分析总结】
本例患者属于脑梗死急性期，出现左侧肢体活动不利，一般是由于高血压引起的，可以通过头颅CT检查或者头颅MR检查明确诊断。如果在发病3小时以内，头颅CT检查未见梗塞灶显影，排除禁忌症，可以采取溶栓治疗。本例患者入院时已经显影，可以采取保守治疗，控制好血压，保护脑细胞，促进侧支循环建立。病情稳定后及早康复治疗，促进神经肌肉功能恢复，提高生活自理能力，改善肌力，减少介助。要注意关注心脏情况。
病例来源：爱爱医
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全部评论
脑梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压病3级，极高危
抗血小板，降脂治疗，监测血压，针灸等康复治疗！
脑卒中急性发作 右脑缺血性脑卒中
主诉与查体不符！病历不合格
定期复查，控制血压，注意饮食，注意休息！**！
建议定期复查脑梗情况，观察血压变化