突发左侧半身不遂患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2019-11-02 16:18
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【病案介绍】
主诉
突发左侧半身不遂5个月余，左髋部疼痛1天。
现病史
患者缘于5个月余前早晨去卫生间时突发左侧半身不遂，不能持物及***行走，言语欠流利，偶有头痛，无头晕及视物旋转，无恶心呕吐。到秦皇岛市第一医院住院治疗，头颅CT检查提示：右侧基底节区-右侧脑室旁血肿，蛛网膜下腔出血，左侧脑室旁多发腔隙灶可能。出血量约40毫升。予“颅内血肿清除术”治疗，曾于我院进行康复治疗，目前仍左侧半身不遂。自昨日起患者出现左髋关节疼痛，被动活动受限，为行康复治疗，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史1年，血压最高达180/100mmHg，未系统治疗，“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史5年，2个月余前患者不慎跌倒，导致左侧股骨颈骨折，行左侧股骨头置换术治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，左侧股骨头置换术后，预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：68次/分，R：17次/分，BP：180/95mmHg
T:36.3℃ ,P:68次/分,R:17次/分,BP:180/95/mmhg。神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律68次/分，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。言语流利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢Ⅳ期，左手Ⅳ期，腕背伸欠充分，左下肢II期，踝背屈欠充分，肌张力尚可，坐位平衡2级，立位不能，左侧深浅感觉均减退。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
头颅CT：1.右侧基底节区及放射冠区软化灶，2.右侧丘脑、左侧放射冠区腔隙灶，3.脑萎缩，4.右额颞顶骨术后改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血（恢复期）左侧偏瘫 2.高血压病3级（极高危）3.多发性脑梗死
鉴别诊断
蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
康复科护理常规，II及护理，低盐低脂饮食。予硝苯地平缓释片口服以降压，奥拉西坦胶囊口服以营养脑细胞。康复治疗予物理治疗（PT）及作业治疗（OT）提高运动功能、ADL训练提高日常生活活动能力，偏瘫肢体综合训练和手指点穴、内科疾病推拿治疗训练维持扩大关节的正常活动功能，生物反馈促进神经肌肉功能恢复，中频治疗、激光治疗促进神经肌肉功能恢复，起立床训练平衡功能，运动疗法以促进运动功能恢复，配合针灸治疗。
诊断结果
1.脑出血（恢复期）左侧偏瘫 2.高血压病3级（极高危）3.多发性脑梗死
【分析总结】
本例患者是由于高血压引起的脑出血，导致左侧肢体瘫痪。发病时可以采取头颅CT检查或者头颅MR检查以明确诊断。患者早期多有明显的颅内压迫症状，导致神经功能缺损，需要注意休息，绝对卧床，可以采取手术治疗，如打孔血肿清除术或者去骨瓣减压术治疗，配合降颅压药物治疗，如甘露醇、甘油果糖等，降低颅内压，减轻压迫症状。病情稳定后要注意控制好血压，适当锻炼，做好康复训练。采取激光、中频等方法治疗，改善肌力，提高生活自理能力，减少介助。
病例来源：爱爱医
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