摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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突发左侧半身不遂患者一例

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2019-11-02 16:18

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病例摘要

【基本信息】男,65岁,农民

【病案介绍】

主诉

突发左侧半身不遂5个月余,左髋部疼痛1天。

现病史

患者缘于5个月余前早晨去卫生间时突发左侧半身不遂,不能持物及***行走,言语欠流利,偶有头痛,无头晕及视物旋转,无恶心呕吐。到秦皇岛市第一医院住院治疗,头颅CT检查提示:右侧基底节区-右侧脑室旁血肿,蛛网膜下腔出血,左侧脑室旁多发腔隙灶可能。出血量约40毫升。予“颅内血肿清除术”治疗,曾于我院进行康复治疗,目前仍左侧半身不遂。自昨日起患者出现左髋关节疼痛,被动活动受限,为行康复治疗,今入我院治疗。

既往史

有“高血压”病史1年,血压最高达180/100mmHg,未系统治疗,“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史5年,2个月余前患者不慎跌倒,导致左侧股骨颈骨折,行左侧股骨头置换术治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,左侧股骨头置换术后,预防接种史不详。

查体

T:36.3℃,P:68次/分,R:17次/分,BP:180/95mmHg
T:36.3℃ ,P:68次/分,R:17次/分,BP:180/95/mmhg。神志清楚,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律68次/分,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾未触及。言语流利,记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm,对光反射灵敏,眼动充分,未及眼震。左侧鼻唇沟变浅,伸舌左偏,肢体运动功能Brunnstrom分期:左上肢Ⅳ期,左手Ⅳ期,腕背伸欠充分,左下肢II期,踝背屈欠充分,肌张力尚可,坐位平衡2级,立位不能,左侧深浅感觉均减退。左侧巴氏征阳性,右侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。

辅助检查

头颅CT:1.右侧基底节区及放射冠区软化灶,2.右侧丘脑、左侧放射冠区腔隙灶,3.脑萎缩,4.右额颞顶骨术后改变。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑出血(恢复期)左侧偏瘫 2.高血压病3级(极高危)3.多发性脑梗死

鉴别诊断

蛛网膜下腔出血:患者起病急骤,数分钟达到高峰,血压正常或略偏高,剧烈头痛,可出现一过性昏迷,脑膜**征阳性,头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。

诊治经过

康复科护理常规,II及护理,低盐低脂饮食。予硝苯地平缓释片口服以降压,奥拉西坦胶囊口服以营养脑细胞。康复治疗予物理治疗(PT)及作业治疗(OT)提高运动功能、ADL训练提高日常生活活动能力,偏瘫肢体综合训练和手指点穴、内科疾病推拿治疗训练维持扩大关节的正常活动功能,生物反馈促进神经肌肉功能恢复,中频治疗、激光治疗促进神经肌肉功能恢复,起立床训练平衡功能,运动疗法以促进运动功能恢复,配合针灸治疗。

诊断结果

1.脑出血(恢复期)左侧偏瘫 2.高血压病3级(极高危)3.多发性脑梗死

【分析总结】


本例患者是由于高血压引起的脑出血,导致左侧肢体瘫痪。发病时可以采取头颅CT检查或者头颅MR检查以明确诊断。患者早期多有明显的颅内压迫症状,导致神经功能缺损,需要注意休息,绝对卧床,可以采取手术治疗,如打孔血肿清除术或者去骨瓣减压术治疗,配合降颅压药物治疗,如甘露醇、甘油果糖等,降低颅内压,减轻压迫症状。病情稳定后要注意控制好血压,适当锻炼,做好康复训练。采取激光、中频等方法治疗,改善肌力,提高生活自理能力,减少介助。

病例来源:爱爱医

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