右侧半身不遂患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2019-11-02 16:18
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【病案介绍】
主诉
右侧半身不遂2个月余。
现病史
患者缘于2个月余前无诱因出现右侧肢体活动不利，不能行走与持物，言语謇涩，饮水呛咳，于我院急诊科诊断为“急性脑梗死、肺部感染”，并予以“静脉溶栓、依达拉奉注射液、头孢哌酮舒巴坦”等药物对症治疗，病情好转出院。患者目前右侧肢体活动不利，反应迟钝，言语欠流利，无饮水呛咳，无咳嗽咳痰，为系统康复治疗入住我科。
既往史
有“高血压”病史10余年，最高血压达200/120mmHg，口服“马来酸左旋氨氯地平、硝苯地平缓释片”等药物，未正规监测血压，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.9℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：180/80mmHg
T:36.9℃ ,P:76次/分,R:18次/分,BP:180/80/mmhg。神清，颈软无抵抗。双肺呼吸音弱，未闻及干湿性啰音。心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。言语欠流利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。眼动充分，未及眼震。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢IV期，右手IV期，腕背伸未引出，右下肢III期，踝背屈可引出。坐位平衡3级，立位平衡能力可，关节活动度尚可，肌张力可，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。
辅助检查
头颅CT：脑桥、右侧小脑半球、左侧基底节区及双侧放射冠区腔隙灶，脑萎缩，右侧眼球萎缩、钙化。心电图：窦性心律，76次/分，电轴左偏。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（很高危）
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。②.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
康复科护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，替米沙坦片、硝苯地平控释片口服以降压，阿托伐他汀钙片口服以降脂稳定斑块，丁苯酞胶囊口服以改善微循环，消栓肠溶胶囊口服以活血化瘀。康复治疗予激光治疗、低频治疗、拔罐治疗、红外线治疗促进神经肌肉功能恢复，气压治疗预防静脉血栓，运动疗法促进运动功能恢复，减重支持系统训练以改善平衡功能。
诊断结果
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
【分析总结】
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
病例来源：爱爱医
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