腰部疼痛患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2019-11-02 16:18
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【病案介绍】
主诉
腰部疼痛间作5年余，加重3天。
现病史
患者缘于5年余前每逢劳累或者着凉后出现腰部疼痛，间断服药治疗，病情迁延不愈。近3天来，患者劳累后出现腰部疼痛加重，沉麻重胀感，怕凉，未向其他部位放射，无活动障碍。在家口服“布洛芬片”等药物治疗，症状无减轻，为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
体质较差，有“糖尿病”病史10余年，血糖最高达20mmol/L，坚持皮下注射“诺和灵30”治疗，血糖控制可。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.8℃，P：82次/分，R：17次/分，BP：130/90mmHg
T:36.8℃ ,P:82次/分,R:17次/分,BP:130/90/mmhg。神清，颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。腰椎叩击痛，直腿抬高试验阳性，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
辅助检查
心电图：窦性心律，82次/分。腰椎间盘CT: 腰3/4椎间盘膨出，腰4/5、腰5/骶1椎间盘膨出并轻度后突出，腰椎退行性病变。
【诊治过程】
初步诊断
1.腰椎间盘突出症 2.2型糖尿病
鉴别诊断
腰椎管狭窄症：间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。
诊治经过
康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予氟比洛芬贴膏外用以舒筋止痛，痹尪痹胶囊口服以散寒除湿止痛，七叶皂苷钠静点以减轻神经根水肿，谷红注射液静点以活血化瘀，诺和灵30笔芯皮下注射以降糖，监测血糖。康复治疗予激光治疗、中频治疗、艾灸、红外线治疗以缓解腰腿部疼痛症状。
诊断结果
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
【分析总结】
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
病例来源：爱爱医
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