摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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腰部疼痛患者一例

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2019-11-02 16:18

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病例摘要

【基本信息】女,41岁,农民

【病案介绍】

主诉

腰部疼痛间作5年余,加重3天。

现病史

患者缘于5年余前每逢劳累或者着凉后出现腰部疼痛,间断服药治疗,病情迁延不愈。近3天来,患者劳累后出现腰部疼痛加重,沉麻重胀感,怕凉,未向其他部位放射,无活动障碍。在家口服“布洛芬片”等药物治疗,症状无减轻,为明确诊治,今入我院治疗。

既往史

体质较差,有“糖尿病”病史10余年,血糖最高达20mmol/L,坚持皮下注射“诺和灵30”治疗,血糖控制可。否认“结核、肝炎”等传染病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T:36.8℃,P:82次/分,R:17次/分,BP:130/90mmHg
T:36.8℃ ,P:82次/分,R:17次/分,BP:130/90/mmhg。神清,颈软无抵抗,甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾未触及。腰椎叩击痛,直腿抬高试验阳性,双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。

辅助检查

心电图:窦性心律,82次/分。腰椎间盘CT: 腰3/4椎间盘膨出,腰4/5、腰5/骶1椎间盘膨出并轻度后突出,腰椎退行性病变。

【诊治过程】

初步诊断

1.腰椎间盘突出症 2.2型糖尿病

鉴别诊断

腰椎管狭窄症:间歇性跛行是最突出的症状,患者自诉步行一段距离后,下肢酸困、麻木、无力,必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少,也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁,脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。

诊治经过

康复科疾病护理常规,II级护理,低盐低脂糖尿病饮食。予氟比洛芬贴膏外用以舒筋止痛,痹尪痹胶囊口服以散寒除湿止痛,七叶皂苷钠静点以减轻神经根水肿,谷红注射液静点以活血化瘀,诺和灵30笔芯皮下注射以降糖,监测血糖。康复治疗予激光治疗、中频治疗、艾灸、红外线治疗以缓解腰腿部疼痛症状。

诊断结果

患者因“发现左乳肿块3天”于2015-09-30就诊于当地医院,自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示:“双側乳腺增生,左乳低回声结节,BIRADS Ⅳ级,左侧腋窝多发低回声结节:异常淋巴结可考虑”。2015-10-08在当地医院行“左乳癌改良根治术”,术中快速病理示:“(左乳)浸润性导管癌”,术后病理示(左乳)浸润性导管癌,组织学Ⅱ级,伴高级别导管内癌,脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m,**组织中查见高级别导管内癌成份,手术残腔及底切缘未查见癌,腋窝查见淋巴结16枚,其中7枚见转移癌(7/16)。免疫组化:ER(2+,40),PR(2+53%),Her2(1+),P53(-),K167阳性率约70%”。手术顺利,术后于2015-10-21给予TEC方案(多西他赛100mg d2+环磷酰胺0.5g d1+表柔比星90mg dl)化疗1周期,11-12、12-05、12-26、2016-01-19、02-12给予TEC方案(多西他赛100mgd2+环磷酰胺0.6gd1+表柔比星9 Omg dl)化疗5周期,后给予术后瘤床放疗,共25次(具体剂量不详)。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗,后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来,饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。

【分析总结】


患者因“发现左乳肿块3天”于2015-09-30就诊于当地医院,自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示:“双側乳腺增生,左乳低回声结节,BIRADS Ⅳ级,左侧腋窝多发低回声结节:异常淋巴结可考虑”。2015-10-08在当地医院行“左乳癌改良根治术”,术中快速病理示:“(左乳)浸润性导管癌”,术后病理示(左乳)浸润性导管癌,组织学Ⅱ级,伴高级别导管内癌,脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m,**组织中查见高级别导管内癌成份,手术残腔及底切缘未查见癌,腋窝查见淋巴结16枚,其中7枚见转移癌(7/16)。免疫组化:ER(2+,40),PR(2+53%),Her2(1+),P53(-),K167阳性率约70%”。手术顺利,术后于2015-10-21给予TEC方案(多西他赛100mg d2+环磷酰胺0.5g d1+表柔比星90mg dl)化疗1周期,11-12、12-05、12-26、2016-01-19、02-12给予TEC方案(多西他赛100mgd2+环磷酰胺0.6gd1+表柔比星9 Omg dl)化疗5周期,后给予术后瘤床放疗,共25次(具体剂量不详)。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗,后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来,饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。

病例来源:爱爱医

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