反复腰腿部疼痛患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2019-11-02 16:18
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【病案介绍】
主诉
腰腿部疼痛间作10余年，加重1天。
现病史
患者缘于10余年前劳累后出现腰痛，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻，于青龙县医院诊断为“腰椎间盘突出伴神经根病、双侧膝关节骨性关节炎”，自服“腰痛宁胶囊”等药物治疗，病情迁延不愈。1天前患者着凉后腰痛再次发作，疼痛牵涉至右下肢，活动受限，双侧大腿内侧麻木、发凉，在家未予治疗，为进一步治疗入住我科。
既往史
有“脑动脉供血不足”病史10余年，目前患者头痛头晕，“双侧膝关节骨性关节炎”病史10余年，目前右侧膝关节肿胀，屈伸轻度受限，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：84次/分，R：17次/分，BP：130/90mmHg
T:36.2℃ ,P:84次/分,R:17次/分,BP:130/90/mmhg。神清语利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口角无歪斜，口唇无紫绀。颈部无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。双侧髌骨上缘腰4-骶1棘突处压痛，双侧直腿抬高实验阳性。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
经颅多普勒示：脑动脉硬化。腰椎间盘CT：腰3/4椎间盘钙化、膨出，腰4/5椎间盘膨出，腰5/骶1椎间盘钙化并轻度后突出，腰椎退行性病变。右膝关节正侧位片：右膝关节退行性骨关节病。
【诊治过程】
初步诊断
1.腰椎间盘突出症 2.脑动脉供血不足 3.双侧膝关节骨性关节炎
鉴别诊断
（1）第3腰椎横突综合征：疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛。第三腰椎横突尖压痛，无坐骨神经损害征象。（2）腰椎结核：起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身中毒症状。检查拾物试验阳性。X线可见骨质破坏。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。腰痛护理常规，II级护理，低盐低脂饮食，平卧位。予尪痹胶囊口服以舒筋止痛，七叶皂苷钠静点减轻神经根水肿，谷红注射液静点以改善循环。康复治疗予以腰椎间盘推拿、微波治疗、艾灸治疗、红外线治疗、低频脉冲电疗法、拔罐、激光疗法等缓解局部疼痛，中药熏洗治疗改善局部血液循环。
诊断结果
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
【分析总结】
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
病例来源：爱爱医
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