右侧半身不遂、言语謇涩患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2019-11-02 16:18
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【病案介绍】
主诉
右侧半身不遂、言语謇涩3个月余，加重1天。
现病史
患者缘于3个月余前在安静状态下无诱因出现右侧肢体瘫痪，不能持物及***行走，言语欠流利，无头痛头晕，无恶心呕吐，无跌倒发作。到青龙县医院住院治疗，头颅CT检查提示“脑梗死”，具体治疗方案不详，病情无减轻。随即到北京、天津等地医院住院治疗及做康复治疗。仍右侧肢体活动不利，言语蹇涩。为进一步康复治疗，今入我院治疗。
既往史
有“糖尿病”病史3年，血糖最高达20.1mmol/L，间断口服“伏格列波糖、格列喹酮、二甲双胍”，胰岛素泵泵入“门冬胰岛素”治疗，血糖控制尚可。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、冠心病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：82次/分，R：16次/分，BP：130/90mmHg
T:36.2℃ ,P:82次/分,R:16次/分,BP:130/90/mmhg。神清，反应迟钝，伸舌不偏，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律82次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。言语欠流利，构音不清，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力略减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢II期，右手I期，右下肢III期。肌张力尚可，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，82次/分，电轴左偏。头颅CT: 右侧放射冠区腔隙灶，右侧基底节区脑软化灶，脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.2型糖尿病
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。②.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
康复科护理常规，II级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板凝集，大活络胶囊口服以活血通络。康复治疗予物理治疗（PT）及作业治疗（OT）提高运动功能、ADL训练提高日常生活活动能力，偏瘫肢体综合训练和手指点穴、内科疾病推拿治疗训练维持扩大关节的正常活动功能，生物反馈、激光治疗、中频治疗促进神经肌肉功能恢复，运动疗法以促进运动功能恢复，中医熏药治疗以活血通络。
诊断结果
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
【分析总结】
患者因“发现左乳肿块3天”于2015－09-30就诊于当地医院，自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示：“双側乳腺增生，左乳低回声结节，BIRADS Ⅳ级，左侧腋窝多发低回声结节：异常淋巴结可考虑”。2015－10－08在当地医院行“左乳癌改良根治术”，术中快速病理示：“（左乳）浸润性导管癌”，术后病理示（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，伴高级别导管内癌，脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m，**组织中查见高级别导管内癌成份，手术残腔及底切缘未查见癌，腋窝查见淋巴结16枚，其中7枚见转移癌（7／16）。免疫组化：ER（2＋，40），PR（2＋53％），Her2（1＋），P53（－），K167阳性率约70％”。手术顺利，术后于2015－10－21给予TEC方案（多西他赛100mg d2＋环磷酰胺0．5g d1＋表柔比星90mg dl）化疗1周期，11－12、12－05、12－26、2016－01－19、02-12给予TEC方案（多西他赛100mgd2＋环磷酰胺0．6gd1＋表柔比星9 Omg dl）化疗5周期，后给予术后瘤床放疗，共25次（具体剂量不详）。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗，后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
病例来源：爱爱医
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康复早期注意良肢位摆放。防痉挛**。