【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂20天。
现病史
患者缘于20天前在安静状态下无明确诱因出现左侧肢体活动不利，不能行走与持物，无恶心呕吐，无抽搐及意识障碍。于青龙县医院诊断为“急性脑梗死”，给予“丁苯酞注射液、血栓通”等药物治疗，病情稳定后出院。患者目前仍左侧肢体活动不利，反应迟钝，为系统康复治疗入住我科。
既往史
体质尚可，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：77次/分，R：16次/分，BP：120/80mmHg
T:36.2℃ ,P:77次/分,R:16次/分,BP:120/80/mmhg。神清，反应迟钝。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律77次/分，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。言语流利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢III期，左手II期，腕背伸欠充分，左下肢III期，踝背屈不充分。坐位平衡2级，立位平衡1级，肌张力尚可，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。共济检查欠合作。可***翻身、起坐，穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。
辅助检查
头颅CT：双侧基底节区及右侧放射冠区多发腔隙灶，脑萎缩。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。双下肢血管超声：双侧下肢动脉硬化。心电图：窦性心律，77次/分。
【诊治过程】
初步诊断
脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
中风护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服、奥扎格雷钠静点以抗血小板聚集，阿托伐他汀口服以降脂稳定斑块，丁苯酞胶囊口服以改善微循环，肌氨肽苷静点改善肌力，乙酰谷酰胺静点以改善脑功能，舒血宁静点以活血化瘀。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、运动疗法、作业疗法、激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗改善脑血流，气压治疗预防静脉血栓。
诊断结果
脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫
病例来源：爱爱医
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