阵咳3天，呼吸困难1天

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沈悦儿科-儿科综合主任医师

更新时间：2018-12-01 23:51

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病例摘要

【基本信息】女，4个月

【病案介绍】

主诉

阵咳3天，呼吸困难1天

现病史

3天前无明显诱因出现咳嗽，为阵咳，痰少，无喘息，6小时后出现声音嘶哑，尚可发音，咳嗽费力。当地按喉炎给头孢曲松钠和氢考2天无好转。期间出现一次呕吐，非喷射状，为胃内容物，同时排稀便4次，有少许粘液，无脓血。今晨开始烦躁不安，哭闹，并有呼吸困难，口唇发绀，急来诊经门诊插管后收入院，病来患儿哺乳尚可，睡眠略差，尿少。

既往史

无肝炎等传染病史接触史。按计划接种卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破及麻疹疫苗。无手术、输血及外伤史，无食物及药物过敏史

查体

T：37℃，P：140次/分，R：60次/分，BP：90/50mmHg
T:37℃ ,P:140次/分,R:60次/分,BP:90/50/mmhg。神清，状态差，抱入病房，呼吸急促，口唇发绀，面色苍白，轻度贫血，双瞳孔等大，光敏，叩诊左肺略浊，双肺呼吸音粗，可及喉鸣音，左肺呼吸音较右肺稍弱，无水泡音，心音低，节律齐，心律189次/分，无杂音，腹软，肝肋下3.5厘米，脾不大，颈软，克氏征（＋）

辅助检查

血常规：WBC正常，淋巴占56%，HB89g/L，尿便常规正常血气：代酸心电图：ST段轻度下移，T波低平心肌酶谱：LDH增高，CK-MK正常肝功：正常离子：正常彩超：左室大明显室壁运动减弱 x线双肺纹理略强，心影略增大。左室增大。

【诊治过程】

初步诊断

1 急性呼吸道感染 2急性心衰

鉴别诊断

1、急性感染性心肌炎：根据心脏扩大，心电图缺血改变，但心肌酶改变不明显 2、急性会厌炎：,依据1.急性起病,2.类似喉炎症状,3.到后期心功能不全的不全的表现

诊治经过

吸氧，心电监护 GNK +ATP 20mg+co-A 100U+V-C 1.0 头孢他啶 0.3 Dexathson 2mg q8h iv side 10%ca-Gs 5ml tid po 10%kcl 5ml tid po Digoxine 0.0625mg q12h iv side GNK150ml+Dopamini 60ug iv drop 6ml/h AB型红细胞50ml 2天后病情好转，已拔管，咽反射有，神经反射存在。

诊断结果

患者平素月经规则,14岁5-7/28-29天,血量中等,不伴痛经。2年前体检时发现子宫肌瘤,B超示:子宫肌瘤约2cm,未定期复查,无月经改变,1年前月经,经期周期正常,量多伴有血块,未进一步检查,1个月前来我院做B超发现瘤体明显增大,约6cm末次月经2018-3-30患者要求保留子宫,为行子宫肌瘤剔除术故来我科就诊。患者自发病以来精神可,饮食、睡眠可,二便正常,未见消瘦。