右侧半身不遂患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-12-01 23:31
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【病案介绍】
主诉
右侧半身不遂20余天。
现病史
患者缘于20余天前无诱因出现右侧肢体活动不利，不能行走与持物，于秦皇岛市海港医院诊断为脑梗死，并予以对症治疗（具体用药不详），后因病情变化再次入住于青龙县医院，对症治疗（具体用药及剂量不详），后症状平稳出院。目前患者混合型失语，听理解障碍，右侧偏瘫，不能站立及持物，为系统康复治疗入住我科。
既往史
有“高血压”病史10年，最高达“190/110mmHg”，自服“吲达帕胺”等降压药物，血压控制不佳，“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史5年，“2型糖尿病”病史1年余，自服“瑞格列奈”口服降糖，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.1℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：180/100mmHg
T:36.1℃ ,P:66次/分,R:18次/分,BP:180/100/mmhg。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，双下肢无指凹性水肿。言语不利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢I期，右手I期，腕背伸未引出，右下肢I期，踝背屈未引出。坐位不能，肌张力尚可，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。
辅助检查
头颅CT: 右侧丘脑、双侧放射冠区及右侧半卵圆中心多发腔隙灶，左侧额顶叶缺血性病变，轻度脑白质疏松、脑萎缩.心电图示：窦性心律，心律66次/分，广泛导联缺血性ST-T改变。空腹血糖8.2mmol/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.多发性脑梗死 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 4.2型糖尿病
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。中风护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服抗血小板聚集，吲达帕胺片口服以降压，诺和灵皮下注射以降糖，丁苯酞胶囊口服以改善微循环，肌氨肽苷静点改善肌力，曲克芦丁脑蛋白水解物静点以改善微循环及对症药物治疗。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、作业疗法、激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗改善预后。
诊断结果
1.多发性脑梗死 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 4.2型糖尿病
【分析总结】
本例患者是由于脑梗死引起的右侧肢体活动障碍，言语障碍。可以通过头颅CT或者核磁共振检查以明确诊断。患者血压、血糖偏高，为心脑血管疾病的主要危险因素。患者心脏功能较差。要注意控制好血压，血糖消除致病危险因素。坚持服用阿司匹林肠溶片治疗，抑制血小板聚集，降低血液粘稠度，形成二级预防方案，防止复发。适当锻炼，做好康复训练，重点提高右侧肢体运动能力和言语能力，提高生活自理能力。重点关注心脏情况，避免劳累和情绪激动。
病例来源：爱爱医
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