咳嗽、咳痰5小时，呼吸困难1小时
刘燕山内科-呼吸内科 主治医师
更新时间：2018-12-01 14:11
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【病案介绍】
主诉
咳嗽、咳痰5小时，呼吸困难1小时
现病史
5小时前患者进食后出现恶心，呕吐，非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后症状仍不缓解，随后出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，1小时前出现呼吸困难，为进一步诊治，急来我院。
既往史
既往脑梗塞病史，遗留进食呛咳，长期卧床。半年前右侧下肢骨折，保守治疗。
查体
T：37.5℃，P：30次/分，R：113次/分，BP：159/76mmHg
T:37.5℃ ,P:30次/分,R:113次/分,BP:159/76/mmhg。 T 37.5℃ BP 159/76mmmHg，营养不良，意识模糊，双眼眼疾，瞳孔无法查看，听诊两肺呼吸音粗，闻及大量湿性啰音。心律113次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未触及包块。全身低垂部位无水肿。
辅助检查
动脉血气分析：FIO2 100.0;PH 7.320;PaCO2 51.8 mmHg;PaO2 50.5mmHg;钾3.9mmol/L;钠 122mmol/L;标准碳酸氢盐 24.3 mmol/L;ABE 0.3 mmol/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.吸入性肺炎、I型呼吸衰竭。2.脑梗塞。3.营养不良 低蛋白血症、低钠血症。
鉴别诊断
急性左心衰，多有高血压病史，发作时咳嗽、咳粉红色泡沫痰，胸闷、气短，不能平卧，伴夜间阵发性呼吸困难，听诊两肺可闻及湿性啰音。强心、利尿、扩管治疗有效。
诊治经过
入院后给予气管插管、呼吸机辅助通气，积极液体复苏，应用“哌拉西林他唑巴坦”抗感染及平喘、祛痰等综合治疗。患者高龄，肺部感染重，反复出现喘息，呼吸频快，气管镜下：支气管粘膜破损、出血，不排除合并真菌感染可能，使用抗真菌治疗。顺利脱机、拔管，温湿化高流量吸氧机序贯治疗。
诊断结果
1.吸入性肺炎、I型呼吸衰竭。2.脑梗塞。3.营养不良 低蛋白血症、低钠血症。
【分析总结】
脑梗赛后遗症患者，长期卧床，无自主咳嗽、咳痰能力，且存在误吸，多 合并混合菌感染，若有明确食物残渣 ，应早期支气管肺泡灌洗，更应该警惕真菌感染可能。
病例来源：爱爱医
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全部评论
这个病例的治疗，考虑的比较全面，治疗非常成功。