右侧半身不遂、失语患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-12-01 14:10
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【病案介绍】
主诉
右侧半身不遂、失语20余天。
现病史
患者入院前20余天前无明确诱因突发失语，右侧肢体瘫痪，无头晕头痛，无恶心呕吐，无饮水呛咳，无抽搐及意识障碍。于青龙县医院检查头颅CT提示：左侧基底节区腔隙灶，脑白质疏松，脑萎缩。诊断为“急性脑梗死、高血压病3级”，给予“丁苯酞注射液、血栓通”等药物输液治疗。病情稳定后出院。目前能听懂他人讲话，不能表达，右侧肢体瘫痪，为行康复治疗入我科。
既往史
有“高血压”病史10余年，血压最高达180/100mmHg，坚持服用“罗布麻片”等药物治疗，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.8℃，P：92次/分，R：17次/分，BP：180/80mmHg
T:36.8℃ ,P:92次/分,R:17次/分,BP:180/80/mmhg。神志清楚，失语，颈软无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律92次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脏肋下未触及。胆囊未触及，Murphy征阴性。脾脏未触及。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力明显减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢I期，右手I期，右下肢II期。右上肢肌张力略增高，Ashworth分级I级，余肌张力尚可，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。共济检查不合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，92次/分。头颅CT：左侧基底节区软化灶，脑白质疏松，脑萎缩。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期 ） 右侧偏瘫 言语障碍 2. 高血压病3级（很高危）
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度出血灶。
2.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予大活络胶囊口服以活血通络，阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块，阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，硝苯地平缓释片口服以降压。康复治疗予中频、低频脉冲电疗法等促进神经肌肉功能恢复，减重支持系统等改善患者下肢负重能力，运动疗法促进运动功能恢复，超声波治疗联合治疗以改善脑血流。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期 ） 右侧偏瘫 言语障碍 2. 高血压病3级（很高危）
【分析总结】
本例患者是由于脑梗死引起的右侧肢体偏瘫，失语，可以通过头颅CT检查以明确诊断，病排除脑出血可能。患者血压偏高，是中老年人心脑血管疾病的主要危险因素，要引起足够重视，控制好血压，消除致病危险因素。病情稳定后早期康复治疗，提高右侧肢体肌力，可以通过针灸、中药治疗等方法，改善言语功能，提高生活自理能力，预防复发。
病例来源：爱爱医
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建议可以配合头针治疗缓解肢体功能，每天一次，每次一个小时，十天一个疗程，一般三个疗程。