摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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胸闷、心悸患者一例

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2018-11-30 08:44

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病例摘要

【基本信息】男,54岁,公务员

【病案介绍】

主诉

胸闷、心悸间作3年,加重一周。

现病史

患者缘于3年前每逢劳累或者情绪激动后出现胸闷、心悸等症状,休息后缓解,在我院住院治疗,诊断为“冠心病、稳定型心绞痛”,坚持服用“阿司匹林肠溶片、复方丹参滴片”等药物治疗,病情反复,迁延不愈。1周前患者生气后出现胸闷、心悸等症状加重,无胸痛,无呼吸困难,在家口服“速效救心丸”治疗,症状略减轻。为系统诊治,今入我院治疗。

既往史

有“高血压”病史5年,血压最高达180/110mmHg,坚持服用“依那普利片”治疗,血压控制不理想。否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T:35.9℃,P:74次/分,R:17次/分,BP:180/80mmHg
T:35.9℃ ,P:74次/分,R:17次/分,BP:180/80/mmhg。神清,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口角无歪斜,伸舌不偏,口唇无发绀。颈部无抵抗,甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心律74次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及。双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。

辅助检查

心脏超声提示:左房稍大,二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣少量返流,左室舒张功能减低,左室射血分数53%。心电图:窦性心律,74次/分,V2 V3 V4 导联ST压低,T波低平。

【诊治过程】

初步诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 2.高血压病3级(极高危)

鉴别诊断

急性心肌梗死:一般是由于冠心病引起的,患者表现为心前区剧烈疼痛,可以向左侧肩胛部、上腹部放射,含服硝酸甘油片不能很快缓解,心肌酶检查及心电图检查有特异性改变,可以鉴别,必要时化验心梗四项。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规,I级护理,低盐低脂饮食。 予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集,阿托伐他汀钙片口服以调脂稳定斑块,硝苯地平缓释片口服以降压,单硝酸异山梨酯静点以扩冠,丹红注射液静点以活血化瘀,磷酸肌酸钠静点以营养心肌。吸氧,监测血压。

诊断结果

患者近两年以来失眠严重,经西医诊断为神经衰弱,所以服用一些谷维素片,刚开始时有效果,一段时间之后便无效,彻夜不能入睡。服用舒乐***勉强入睡,第二天则头脑昏沉,全身无力。近两周愈发加重,怕上床了。起病以来,白日头昏脑胀,恶心欲吐,纳差,胸胁胀满,大便干,小便少。

【分析总结】


患者近两年以来失眠严重,经西医诊断为神经衰弱,所以服用一些谷维素片,刚开始时有效果,一段时间之后便无效,彻夜不能入睡。服用舒乐***勉强入睡,第二天则头脑昏沉,全身无力。近两周愈发加重,怕上床了。起病以来,白日头昏脑胀,恶心欲吐,纳差,胸胁胀满,大便干,小便少。

病例来源:爱爱医

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赵创业 普通内科医师

什么导致的瓣膜反流?先天?还是感染?