【病案介绍】
主诉
停经38+4周,**流液2小时
现病史
青年女性，孕1产0，孕妇平素月经规则，预产期2017年3月15日；停经40天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；停经4月出现胎动,停经13周在本院 建卡检查共10次；唐氏三联筛查：18、21-三体低风险。各次查胎心血压均正常。患者今日出现**流液，无**见红，无**流液，自觉胎动正常。现门诊拟胎膜早破收入院。停经以来孕妇无腹痛,无腹坠胀；无**流血，无**流液，无头痛、头晕，无眼花、视曚，无肢体浮肿及抽搐。无发热。食欲食量良好，睡眠情况良好，体重增加13公斤，大便正常，小便正常。
既往史
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史。
查体
T：37.0℃，P：82次/分，R：23次/分，BP：125/70mmHg
T:37.0℃ ,P:82次/分,R:23次/分,BP:125/70/mmhg。宫高31cm，腹围100cm，估计胎儿大小3000g，胎方位LOA，宫缩规律，强度中，先露头，已衔接，胎心音150次/分。阴检：宫颈质地软，宫颈位置中，宫颈未消退，宫颈扩张0cm。先露位置S-2。胎膜已破。骨盆测量：髂前上棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径9cm。
辅助检查
本院二维彩超：宫内妊娠38+周，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，脐带绕颈1周。
【诊治过程】
初步诊断
1.胎膜早破（孕1产0，宫内妊娠38+4周，单活胎）
鉴别诊断
诊断明确，无鉴别诊断
诊治经过
患者入院完善相关产前检查，行B超监测生物物理评分正常，脐带绕颈1周，行骨盆检查未有明显头盆不称，给予患者静滴催产素，分娩时出现胎心反复变异减速，变换**后仍存在，不排除胎儿宫内窘迫可能性，告知患者及家属相关风险，建议行剖宫产终止妊娠，剖出一活胎，APgar评分3分，给予抢救，10分钟未恢复正常，立即转入新生儿科，送入重症监护室抢救，患者术后未有异常，给予头孢硫脒抗感染治疗，缩宫素静滴，5天后给予出院。
诊断结果
1.胎膜早破（孕1产1，宫内妊娠38+5周，单活婴）
2.新生儿窒息
病例来源：爱爱医
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全部评论
现病史要写严谨，如，“患者今日出现**流液，无**见红，无**流液，自觉胎动正常。”万一患者家属要病历复印，还有对这种胎膜早破的孕妇，在没有异常情况下，尽量少用缩宫素诱导，而且用缩宫素要签字的。