左侧胫腓骨骨折1例
发布人：
潘南海其他科室-全科 主治医师
更新时间：2018-11-27 16:29
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【病案介绍】
主诉
车祸致左侧小腿疼痛，活动障碍2小时。
现病史
患者于2小时前骑摩托车与小轿车相撞，倒地，车身压伤及左侧小腿，当时感右小腿剧烈疼痛，并出现局部流血，继而出现右侧小腿肿胀，活动受限，不能行走，拨打我院120送入我院，查X线片示：左侧胫腓骨骨折，拟“左侧胫腓骨骨折”收住院进一步治疗。病程中，患者无头痛、胸痛、腹痛，无尿频、尿急，无呕吐，精神一般，大小便未解。
既往史
既往有过敏性鼻炎病史20余年，否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史。无输血史。预防接种史不详。
查体
T：36.8℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：132/84mmHg
T:36.8℃ ,P:90次/分,R:20次/分,BP:132/84/mmhg。神志清楚，表情痛苦，平车推入病。全身皮肤黏膜无黄染及淤血淤斑，口唇无发绀，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射敏，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。两肺未闻及干湿性啰音，心律90次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查：左侧小腿局部肿胀、畸形，压痛阳性，可及骨擦感，叩击痛阳性，活动受限。余肢体活动可。
辅助检查
左侧小腿X线片：左侧胫腓骨骨折。
【诊治过程】
初步诊断
左侧胫腓骨骨折
鉴别诊断
诊断明确无需鉴别。
诊治经过
患者入院后完善相关检查，血常规、凝血功能无异常，在腰麻下行左侧胫腓骨骨折切开复位内固定术。手术顺利，术后予以预防感染，止血、止痛、营养支持等治疗，并行康复锻炼，治疗2周后患者症状好转出院。
诊断结果
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
【分析总结】
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
病例来源：爱爱医
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