直肠癌术后化疗2
王晓肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师
更新时间：2018-11-27 09:27
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【病案介绍】
主诉
直肠癌术后6年余，化疗后2周。
现病史
患者2011－11－06因“间断大便带血伴**坠胀不适4月余”就诊于我院普外科，自述于201108起无明显诱因间断出现大便带血，为暗红色，量不多，伴**坠胀不适及里急后重，2011－11－08电子内窥镜检查示：“距**约2cm至5cm处直肠粘膜可见隆起、麇烂，粘膜腕性增加，触之易出血。取活检5块，诊为：直肠Ca，建议手术治疗。＂2011-11-15在我院普外科行“直肠癌根治术（ Miles）”于左下腹形成开发式人工**，术后病理：“（直肠）粘液腺癌、溃病型、癌肿切面S：4×1．5m，侵至外膜：上、下切线均未见癌侵及：肠周淋巴结（3／4）枚查见癌转移。”术后给予 FOL**（左亚叶酸钙100d1－5＋氟啶0．5gdl－5＋奥沙利铂200mgdl）化疗1周期，自述后续化疗5周期（具体药物不详），后定期复查，病情稳定。2018－0-04胸部示：“1．双肺多发占位，2．直肠癌术后复查所见，直肠及周围软组织密度灶，提示复发。于20180925在我科给予“伊立替康120mgd1、8＋氟尿嘧啶0，5g d1－4”化疗1周期，无特殊不适，为求继续治疗收入我科，患者近1周来神志清，精神可，饮食睡民尚可，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史
否认糖尿病、冠心病、高血压等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认食物及药物过敏史，否认重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。
查体
T：36.1℃，P：64次/分，R：1次/分，BP：124/78mmHg
T:36.1℃ ,P:64次/分,R:1次/分,BP:124/78/mmhg。中年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主**，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及蜘蛛悲。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射与调节反射存在，耳鼻未见异常。口唇无紫绀，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈部对称，柔软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无睛形。右肺听诊呼吸音清，左肺呼吸音粗，未闻及干混性啰音。心界无扩大，心前区无隆起，心律96次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，下腹正中可见长约20m纵行切口疤痕，愈合好，左侧下腹见造瘘口，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**、直肠及外生殖器末查及。腹股沟可触及多个肿大淋巴结。脊柱、四肢无畸形，无杵状指，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。腹壁反射、肱二头肌、三头肌、膝腱及跟腱反射正常，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜**征阴性。
辅助检查
2011－11-17术后病理（20113217）：“（直肠）粘液腺癌、溃病型。
【诊治过程】
初步诊断
直肠癌术后化疗后并局部复发、并双肺转移(IV期)
鉴别诊断
该患者术后病理示:直肠腺癌，根据其临床表现、术后病理、治疗经过，认为其诊断明确，无需与其他疾病相鉴别。
诊治经过
患者入院后完善相关辅助检查，排除化疗禁忌症，继续给予二线化疗方案FOLFIRI全身化疗:伊立替康120mg d1.8+氟尿嘧啶0.5g d1-4，轻度腹泻，给予洛哌丁胺止泻治疗，好转出院。
诊断结果
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
【分析总结】
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
病例来源：爱爱医
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