主诉

右乳腺癌术后5月余，化疗后2周。

现病史

患者201804月因“查体发现双乳肿物6年余”就诊于当地医院，局部皮肤无红肿，破溃，无**溢液及**四陷等，2018 04 12至上级医院复查乳腺B超示“ 右侧低回声结节(较大者) : BI-RADS分级4a级;双乳低回声结节: B1-RADS分级3级:双侧腋下副乳。2018- 04-16在局麻下行“右侧乳腺肿物切除术”，术中病理(1818582) ; (右乳) 大部呈乳腺导管原位癌，局部疑浸润癌。术后病理(1818582) ; (右侧乳腺)免疫组化结果提示为浸润性导管癌，I级，约占60%:伴导管内癌，约占40%。免疫组化结果:雌激素受体(ER)阳性(范围约80%，强度++) :孕激素受体(PR)阳性(范围约90%，强度+++) ; Her-2 (-): Ki-67 (阳性细胞数约20 30%) ; E-Cadherin (–) ; CK5/6 (-)、P63部分(+)、SMA部分(+)。2018-04 21在全麻下行“右侧乳腺癌改良根治术后”，术后病理(1819446) ; (右乳)根治乳腺标本中未见癌组织残留。余乳腺标本部分导管扩张伴大汗腺化生，局灶导管呈不典型增生。**未见癌累及。基底切 缘阴性。腋窝淋巴结(10枚) 未见癌转移。术后胸前腋下置引流管根。 2018 05引流管技除，右侧腋下及胸壁仍有积液。2018-05-17、 06-07在我科给予CA方案全身化疗2周期(表柔比星60mg d1-2+环磷酰胺0. 8 dl)。因反应较重于06-26、07-18给予减量化疗2周期(表柔比星50mgdl -2+环磷酰胶0.8d1)，08-07、 08-28、 09-19给了个方案T单药全身化疗3周期(紫杉醇210mg d1)，现为求继续化疗收入我科。患者神志清，精神可， 饮食睡眠尚时，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史

既往有慢性支气管炎病史7年余，未系统治疗， 未规律服药，自述平日憋喘症状加重时口服氨茶骏及沙丁胶醇: 2012年于当地医院行“左乳腺肿物切除木” (具体不详)。否认高血压，糖尿病、冠心病病史。否认结核、肝炎等传染病史及密切接触史。无重大外伤史。否认食物及药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

查体

T：36.2℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：114/72mmHg
T:36.2℃ ,P:84次/分,R:18次/分,BP:114/72/mmhg。中年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主**，査体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，现膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口唇无紫绀，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，右侧胸壁见一长约15cm横行手术疤痕，愈合良好，左乳外側见一长约6cm斜行手术疤痕，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律90次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，膝腱及跟腱反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜**征阴性。

辅助检查

2018-04-20 术后病理(1818582) ; (右侧乳腺)免疫组化结果提示为浸润性导管癌，I级，约占60%:伴导管内癌，约占40%

初步诊断

1.右乳腺癌改良根治术后化疗后 2.慢性支气管炎 3.左侧乳象肿物切除术后

鉴别诊断

该患者术后病理示:乳腺浸润性胆管癌，根据其临床表现、活检病理、治疗经过，认为其诊断明确，无需与其他疾病相鉴别。

诊治经过

患者入院后完善相关辅助检查，排除化疗禁忌症，继续给予单药T方案全身化疗:紫杉醇210mg d1，无明显化疗反应，好转出院。

诊断结果

1.右乳腺癌改良根治术后化疗后 2.慢性支气管炎 3.左侧乳象肿物切除术后

该患者有明确的活检病理，乳腺浸润性导管癌，根据术后病理，需行术后辅助化疗，无放疗指征，化疗方案一线选择AC–T方案，患者已完成4周期AC方案，需继续续贯给予单药T方案全身化疗，紫杉醇最长的副作用是过敏反应，注意化疗前预处理。化疗期间，多喝水，清淡饮食，注意复查血常规。