主诉

反复头晕2+年，心累20+天，加重伴血压下降4天

现病史

2+年前，患者无明显诱因出现头晕，无头痛、呕吐、晕厥、黑曚、耳鸣、全身乏力、大汗淋漓，无心累、胸闷、气紧，症状休息缓解，当地医院给予治疗（具体诊治不详）后好转。但仍反复发作，呈阵发性，每次发作持续2-5分钟不等，每次发作均无诱因，发作无前驱症状，休息后症状可缓解。入院前20+天，患者无明显诱因出现心累、乏力，一般活动受限，无头晕，无头痛，无发热，无胸痛，无心悸，无心前区疼痛及压榨感，未重视，随后心累、乏力加重，伴腹痛、腹胀，疼痛放射至肩背部，无恶心、呕吐、腹泻，在外院就诊，行心脏彩超示：1.全心增大 2.主动脉弹性减退 3.肺动脉主干及分支扩张 4.少量心包积液 5.二尖瓣及三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣关闭不全 6.肺动脉高压 7.左室收缩及舒张功能降低 8.三尖瓣及主动脉瓣退变。腹部B超提示胆囊炎，胸部CT提示双肺炎症，胸部B超示双侧胸腔少量积液，诊断“扩张性心肌病，急性胆囊炎，肺部感染，胸腔积液”，并予以“头孢唑呜抗感染，环磷腺苷葡胺改善心肌代谢，***强心，**、螺内酯利尿”等治疗，4天前患者开始出现低血压（收缩压80-90mmHg），外院予以多巴酚丁胺升压后患者收缩压维持在90mmHg，经治疗后患者仍持续感心累、乏力，并出现咳嗽、咳黄色粘液痰，心慌、气紧，无胸痛，无心前区疼痛及压榨感，无腹痛，无腹胀，无腹泻，无恶心、呕吐，为进一步治疗入我院急诊科，我院急诊科行心脏彩超提示：左心增大，二尖瓣反流（中-重度），左室收缩功能测值降低，EF 24%，诊断：扩心病、肺部感染，给予抗感染，祛痰，利尿，***强心等治疗，转入我科进一步治疗。患者患病以来精神、食欲、睡眠较差，小便无明显减少，大便正常，体重无明显减轻。

既往史

10+年前于“夹江县人民医院”诊断为“肺结核”，未规律服用抗结核药1+月（具体服药药物不详）后停药，未复查，此后无咳嗽、咯血、盗汗、潮热等情况。婚育史、月经史、家族史无特殊

查体

T：36.8℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：98/60mmHg
T:36.8℃，P:85次/分，R:20次/分，BP:98/60mmHg。神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。口唇、加床无紫绀。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。心前区无异常震颤，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外1cm，心前区无抬举样搏动，心界向双侧扩大，心音无力，心律齐，二尖瓣听诊区闻及收缩期II级吹风样杂音，其他瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，闻及散在细湿啰音。腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾脏未触及。双下肢无水肿。

辅助检查

血常规、大小便常规、血生化、凝血功能、甲状腺功能正常。 尿素纳：2260pg/ml。 输血前全套：乙肝表面抗体 阳性，乙肝e抗体 阳性，乙肝核心抗体 阳性，TP 阳性。 心电图：窦性心律，完全性左束支传导阻滞，一度房室传导阻滞。 胸部CT示：双肺散在炎症，心脏增大，以左室增大为主，心包少量积液。 心脏彩超示：左心增大，二尖瓣反流（中-重度），左室收缩功能测值降低。LV 77，LA 40，RV 22，RA 32，IVS 8，LVPW 8，EF 24%。 腹部B超：肝脏囊肿、右肾结石。

初步诊断

1.扩张性心肌病 全心增大 窦性心律 一度房室传导阻滞 完全性左束支传导阻滞 心功能III级 2.肺部感染

鉴别诊断

缺血性心肌病：缺血性心肌病与扩张型心肌病临床表现均可为心脏扩大、心力衰竭、心律失常，两者均可发生猝死。而缺血性心肌病是冠心病的一种类型，多为3支冠状动脉病变引起。该患者无典型心绞痛发作史，心电图上无ST段改变以及陈旧性心肌梗死证据，故可能性小，必要时可以通过冠脉造影确定冠状动脉病变情况，予以鉴别。

诊治经过

入院时患者仍有心累，稍活动症状明显，咳嗽、咳黄色黏痰，予抗感染、利尿、改善心肌细胞代谢治疗。住院期间监测心律波动在75-85次/分。监测血压偏低，波动在80-88/55-56mmHg左右，予多巴胺升压治疗。经治疗后，患者自诉咳嗽、咳痰较前减轻，平卧休息无心累、乏力，轻度活动仍感心累，24小时尿量1400-1800ml，入量1080-1800ml。血压波动在100/70mmHg，心律波动在75-85次/分，监测心电图未见快速性心律失常。患者有肺结核病史行结核抗体检查示阴性，痰涂片抗酸染色：未查见抗酸杆菌，血沉正常。经全科讨论后在全麻下行心脏同步化治疗及除颤器（CRT-D）植入。术后患者恢复好，未再发头晕，下床轻度活动不感心累。监测心律波动在80次/分左右，血压波动在90-100/60-70mmHg，逐渐减量至停用多巴胺后监测血压波动在90/60mmHg左右。

诊断结果

1.扩张性心肌病 全心增大 窦性心律 一度房室传导阻滞 完全性左束支传导阻滞 心功能III级 2.肺部感染

完善相关检查,无手术禁忌症,在全麻下行腹腔镜全子宫切除+左侧卵巢巧克力囊肿剥除术。术中见子宫增大似孕8周大小,质硬,表面光滑与周围无粘连,左侧卵巢增大可见一20mm*10mm及一10mm*10mm囊性肿物,色暗。右卵巢部分质硬,可见卵泡。双侧输卵管未见异常。故行腹腔镜全子宫切除-左侧卵巢巧克力囊肿剥除术,囊肿剥除过程中破裂粘稠暗红色血液流岀。手术顺利,麻醉满意,术中岀血约50毫升,尿管通畅,色清,术后保留导尿48小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后三天切口换药无红肿及硬结病理结果回报:子宫腺肌瘤增殖期子宫内膜慢性宫颈炎伴糜烂(左侧〕卵巢巧克力囊肿。术后七天腹部切口拆线,一期愈合。**无见血,二便正常,无异常岀院