【病案介绍】
主诉
头晕伴恶心、呕吐2小时入院。
现病史
患者入院前2小时,无明显诱因出现头晕,呈持续性,有步态不稳,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,不含咖啡样物质,伴有头痛,无意识障碍,无二便失禁,无咳嗽、咳痰,无腹痛腹泻。为求诊治,来我院就诊,测血压“220120mmHg”,查头颅CT:左侧小脑出血;右侧基底节区软化灶。遂以“小脑出血”收入院。自发病以来,患者神志清,精神差,食欲差,睡眠差,大小便如常。
既往史
既往高血压病史10年,未正规治疗;无肝炎、结核等传染病接触史;无外伤、手术及输血史无药物及其他过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.1℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：155/89mmHg
T:36.1℃ ,P:82次/分,R:18次/分,BP:155/89/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神较差,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律82次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常;颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT:左侧小脑出血;右侧基底节区软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.小脑出血;2.高血压病。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、粪便常规、肝肾功能、血脂、血糖、心肌酶、电解质,并查心脏超声、颈动脉+椎动脉超声,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低糖饮食、氧气吸入、心电监护,暂给予降压、脱水降颅压、营养神经、补液、抑酸及对症等治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.小脑出血;2.高血压病。
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