左侧半身不遂、言语不利患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-21 11:29
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【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂、言语不利10余天。
现病史
患者入院前10余天无明确诱因突发左侧肢体活动不利，不能持物及行走，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳，于秦皇岛人民医院查头部CT提示右侧基底节区血肿，诊断为“脑出血、高血压病3级（很高危）”，给予“降压、降颅压、营养脑细胞”等治疗（具体不详）。病情逐渐平稳，目前仍左侧肢体活动不利，不能行走及持物，言语欠流利，为行康复治疗入我科。
既往史
有“脑梗死”病史5年，无后遗症，“高血压“病史2个月，血压最高达180/110mmHg，间断服用“硝苯地平缓释片”治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
个人史
无
查体
T：36.6℃，P：74次/分，R：16次/分，BP：170/100mmHg
T:36.6℃ ,P:74次/分,R:16次/分,BP:170/100/mmhg。神清，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律74次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。言语欠流利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢III期，左手II期，腕背伸未引出，左下肢III期，踝背屈不充分。坐位平衡2级，立位不能，肌张力尚可，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。
辅助检查
头颅CT：右侧基底节区血肿，脑白质疏松、脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血（恢复期） 左侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（极高危）
鉴别诊断
蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。予补肾益脑片口服以补肾益气、养血生精，替米沙坦片、硝苯地平缓释片口服以降压，甘露醇静点以降低颅内压，乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞。康复治疗拟予偏瘫肢体综合训练、运动疗法促进运动功能恢复，手指点穴、内科疾病推拿治疗训练维持关节活动度，作业疗法促进上肢运动功能恢复，电动起立床训练改善平衡功能，激光治疗改善患者肌张力、缓解局部疼痛，低频脉冲电疗法、中频脉冲电治疗、电子生物反馈疗法、普通**治疗等改善神经功能及中医熏药治疗。
诊断结果
(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
【分析总结】
(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
病例来源：爱爱医
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