摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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左侧半身不遂、言语不利患者一例

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2018-11-21 11:29

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病例摘要

【基本信息】男,54岁,干部

【病案介绍】

主诉

左侧半身不遂、言语不利10余天。

现病史

患者入院前10余天无明确诱因突发左侧肢体活动不利,不能持物及行走,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,于秦皇岛人民医院查头部CT提示右侧基底节区血肿,诊断为“脑出血、高血压病3级(很高危)”,给予“降压、降颅压、营养脑细胞”等治疗(具体不详)。病情逐渐平稳,目前仍左侧肢体活动不利,不能行走及持物,言语欠流利,为行康复治疗入我科。

既往史

有“脑梗死”病史5年,无后遗症,“高血压“病史2个月,血压最高达180/110mmHg,间断服用“硝苯地平缓释片”治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

个人史

查体

T:36.6℃,P:74次/分,R:16次/分,BP:170/100mmHg
T:36.6℃ ,P:74次/分,R:16次/分,BP:170/100/mmhg。神清,颈软无抵抗。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律74次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾未触及。双下肢无浮肿。言语欠流利,记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm,对光反射灵敏,眼动充分,未及眼震。左侧鼻唇沟变浅,伸舌左偏,肢体运动功能Brunnstrom分期:左上肢III期,左手II期,腕背伸未引出,左下肢III期,踝背屈不充分。坐位平衡2级,立位不能,肌张力尚可,感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性,左侧病理征阴性。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。

辅助检查

头颅CT:右侧基底节区血肿,脑白质疏松、脑萎缩

【诊治过程】

初步诊断

1.脑出血(恢复期) 左侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级(极高危)

鉴别诊断

蛛网膜下腔出血:患者起病急骤,数分钟达到高峰,血压正常或略偏高,剧烈头痛,可出现一过性昏迷,脑膜**征阳性,头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规,I级护理,低盐低脂饮食。予补肾益脑片口服以补肾益气、养血生精,替米沙坦片、硝苯地平缓释片口服以降压,甘露醇静点以降低颅内压,乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞。康复治疗拟予偏瘫肢体综合训练、运动疗法促进运动功能恢复,手指点穴、内科疾病推拿治疗训练维持关节活动度,作业疗法促进上肢运动功能恢复,电动起立床训练改善平衡功能,激光治疗改善患者肌张力、缓解局部疼痛,低频脉冲电疗法、中频脉冲电治疗、电子生物反馈疗法、普通**治疗等改善神经功能及中医熏药治疗。

诊断结果

(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。

【分析总结】


(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。

病例来源:爱爱医

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