头部外伤头痛、头晕、恶心一例
韩松中医科-中医老年病科 医师
更新时间：2018-11-21 10:47
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【病案介绍】
主诉
患者主因"头部外伤4小时"入院；
现病史
患者自诉缘于入院前4小时，患者被他人打伤，伤及头部，伤后即感伤处疼痛、出血，头晕、头痛，伴恶心，未呕吐，无意识障碍，无胸闷、呼吸困难；于当地诊所进行清创包扎后症状不缓解，急来我院。患者自发病以来，神志清，精神差，未进食，无大小便失禁。
既往史
既往体健，否认"肝炎、结核"病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无药、食物过敏史，预防接种史不详。
个人史
生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无放射性物质及有毒物质接触史，否认性病史及接触史。
查体
T：36.6℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：110/70mmHg
T:36.6℃ ,P:80次/分,R:19次/分,BP:110/70/mmhg。神志清，精神差，头颅无畸形，右枕部软组织肿胀，触痛明显，右枕部可见一长约4cm皮肤划痕伤，已缝合，少量渗血，触痛；双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染，耳鼻外观无畸形，口唇无紫绀，颈软，无抵抗。胸廓对称无畸形，胸廓挤压征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律80次/分，心律齐，心音有力。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧Babinski征（-）。
辅助检查
颅脑CT示:右枕部皮下血肿。
【诊治过程】
初步诊断
1.头部外伤 头皮血肿
鉴别诊断
颅骨骨折：CT片检查可明确诊断。
诊治经过
入院后给予中医内科护理常规，Ⅱ级护理，普食，留陪人；治疗上给予肌注"甲氧氯普胺"促进胃肠蠕动，静点"清开灵注射液、吡拉西坦注射液、头孢曲松钠、能量合剂"以抗炎、补液及清热解毒等对症治疗。新入院病人，多观察。
诊断结果
(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
【分析总结】
(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
病例来源：爱爱医
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全部评论
同意抗炎及清热解处理，但炎症消退后应加用跌打损伤中药改善局部血液循环，促进瘀血吸收。
对此类外伤，抗菌素不宜等级太高，一般用氨苄青霉素求头孢唑林即可。
头皮下血肿，脑外伤反应，软组织划伤，。患者病情并不严重，考虑用药过多。建议口服抗生素，48小时內局部冷敷即可。观察患者生命体征，瞳孔、头痛头晕等变化，必要时复查颅脑ct。
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根据病情变化，适当调整治疗方案