甲状腺功能减退周身乏力一例
发布人：
韩松中医科-中医老年病科 医师
更新时间：2018-11-21 10:31
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【病案介绍】
主诉
患者主因"周身乏力1月余"入院；
现病史
患者于入院前1月余无明显诱因出现周身乏力，伴周身汗出，未发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无心慌、胸闷，无咳嗽、咳痰，无胸痛及呼吸困难，无周身浮肿，二便正常，患者上诉症状持续存在不缓解，今为求进一步诊治前来我院。自发病以来，神志清楚，精神可，饮食及睡眠正常，二便正常。
既往史
既往发现"肾囊肿"10余年，未治疗；"高血压"病史多年，长期口服"尼群地平片"，血压控制可；3年前确诊"甲状腺功能减退症"3年，长期口服"左甲状腺素钠片"，未监测甲状腺功能；否认"糖尿病、心脏病、脑梗塞"病史；否认"肝炎、结核"传染病病史，无重大手术及外伤史，无输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史
生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无放射性物质及有毒物质接触史，否认性病史及接触史。
查体
T：36.3℃，P：64次/分，R：19次/分，BP：150/100mmHg
T:36.3℃ ,P:64次/分,R:19次/分,BP:150/100/mmhg。神志清楚，精神可，呼吸平稳，步入病房，自动**，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射存在，双侧颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心律64次/分，律齐，心音低，各瓣膜未闻及杂音。腹平，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，叩鼓音，肠鸣音正常。四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双下肢无水肿。双侧Babinski征（-）。
辅助检查
心电图：窦性心律 T波异常 甲功七项(血清):TSH 4.56 μIU/ml↑、T3 1.42 nmol/L、T4 119.70 nomol/L、fT3 3.04 pmol/l↓、fT4 20.09 pmol/l、TG-Ab 312.30 IU/ml↑、TPO 13.68 IU/ml。
【诊治过程】
初步诊断
1.甲状腺功能减退 2.高血压病2级（很高危组） 3.冠心病 心肌缺血 4.肾囊肿
鉴别诊断
贫血：以头晕、耳鸣、头痛、失眠、多梦、记忆力减退、注意力不集中，消化不良，食欲减退等症状为主，血常规可以鉴别。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，静脉输注高氧液，留陪人，测血压；治疗上给予口服"左甲状腺素钠片"，静点"阿魏酸钠、黄芪注射液、香丹注射液"以改善循环，补气，提高免疫力及对症支持治疗；密切观察病情变化。
诊断结果
(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
【分析总结】
(1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。(2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。
病例来源：爱爱医
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