【病案介绍】
主诉
月经不规则2年，发现子宫肌瘤12天。
现病史
病人2年前出现月经不规则,周期正常,经期延长达7天,无腹痛,偶感乏力不适,未行任何检查治疗。1+年前意外车祸后住院观察治疗,发现“贫血,血色素约5g,”给予输血治疗。1年前再次出现农活后出现心慌、乏力,血色素不详,口服琥珀酸亚铁片治疗,胃肠道反应明显,故未正规口服药物治疗。但近1个月来,劳累后乏力感较强明显加重,未行任何治疗。现月经赶紧1天,为行手术治疗入我院。自发病以来,一般情况欠佳,睡眠差,饮食尚可,活动后自感乏力不适,无腹痛,未见消瘦,二便正常。
既往史
既往体健,否认高血压、糖尿病及传染病史。否认药物过敏史。因输卵管不通,病人原发不孕。***一女一子。
查体
T：36.3℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
T:36.3℃ ,P:72次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常,营养中等,贫血貌,全身皮肤无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不扩大,心律72次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,腹部平坦,未触及包块,肝脾肋下未触及,无压痛,叩无移浊,肠鸣音正常。妇科检查:未产外阴,**通畅,宫颈光滑,质硬,宫体前位,增大似孕2+个月大小,表面光滑,质硬,活动可,无压痛,双侧附件区未及明显异常。
辅助检查
妇科超声示:妇科超声示:子宫前位,大小约87X97X70mm,轮廓清,内可见一低回声团块,大小约73X53mm,边界尚清,形态尚规则,内膜显示不清。宫颈处可见多个液性暗区,有壁,其一大小约5X4mm。双侧附件未见异常。超声提示:子宫肌瘤、宫颈多发那囊。血常规：HGB74g/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.子宫肌瘤2.慢性宫颈炎3.中度贫血
鉴别诊断
(1)子宫腺肌病:该病伴有子宫增大,有继发性渐进性痛经史,妇科B超可鉴于诊断。(2)妊娠子宫:有停经史及早孕反应,根据查体及B超可鉴别。(3)卵巢瘤:多为下腹一侧肿物,该患者妇查为子宫左侧包块,但与子宫分不开考虑阔韧带肌瘤可能性大,但不能除外卵巢瘤,待术中确诊。
诊治经过
入院后给予合血输血2单位治疗后,在全麻腹腔镜下子宫全切术,手术顺利,术后病理结果回报:子宫平滑肌瘤、慢性宫颈炎,伴潴留囊肿、增殖期子宫内膜。术后7天切口拆线,愈合好,办理出院。
诊断结果
完善各项检查，无手术禁忌症,手术指征明确,在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧输卵管切除术。术中见子宫形态失常,右后壁突起一大小约50mm*50mm*40mm肌瘤小,质中硬,表面光滑与周围无粘连,双侧输卵管未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧输卵管切除术。手术顺利,麻醉满意,术中出血不多,术后保留导尿48小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后三天切口换药无红肿及硬结。病理结果回报:子宫多发平滑肌瘤;子宫腺肌瘤;分泌期子宫内宫内膜,并息肉样增生;慢性宫颈炎件潴留囊肿;左右输卵管充、出血,伴泡状附件。术后七天腹部切囗拆线,一期愈合。**无见血,二便正常,无异常出院
【分析总结】
完善各项检查，无手术禁忌症,手术指征明确,在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧输卵管切除术。术中见子宫形态失常,右后壁突起一大小约50mm*50mm*40mm肌瘤小,质中硬,表面光滑与周围无粘连,双侧输卵管未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧输卵管切除术。手术顺利,麻醉满意,术中出血不多,术后保留导尿48小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后三天切口换药无红肿及硬结。病理结果回报:子宫多发平滑肌瘤;子宫腺肌瘤;分泌期子宫内宫内膜,并息肉样增生;慢性宫颈炎件潴留囊肿;左右输卵管充、出血,伴泡状附件。术后七天腹部切囗拆线,一期愈合。**无见血,二便正常,无异常出院
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