胃癌术后4月余
发布人：
王晓肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师
更新时间：2018-11-21 09:37
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【病案介绍】
主诉
胃癌术后4月余。
现病史
患者于4个多月因“上腹部隐痛1年余”就诊于当地，6月11日行胃镜检查示：“胃角见大小约2．0×X3．0cm巨大溃疡，胃溃病性质待定”。6月12日活检病理示：“胃角腺癌”。6月13日就诊于上级医院，增强CT检查示：“慢性支气管炎，双肺气肿并左肺上叶多发肺大泡：前纵隔区性低密度，考虑良性病变：胃角壁增厚：左肾下极囊肿：阑尾类石”。于6月16日在全麻下行“腹腔镜辅助胃癌根治术＋区域淋巴结切除术＋空肠侧吻合术”，手术顺利，术后病理示：“胃小弯侧场型中分化腺癌，肿物大小约3×2．5×0．8cm，侵及浆膜，肿物侵犯周固神经组织，标本两端切缘未见侵累及，小弯侧淋巴结（0／24），大弯側淋巴结（0／10），送检（8a组）淋巴结（0／4），（8P组）淋巴结（0/2），（11P组）淋巴结（0／2）均未查见转移癌：网膜组织未见癌累及”（病理号：B1825341）。术后行个体化用药基因检测示：“推荐铂类、伊立替康，氟尿啶类、紫杉醇、长春瑞滨可选择”。7月30日起在我科予XEL0X方案全身化疗4周期：奥沙利200mgd1＋卡培他滨1．5 g bid dl－14。现为求进一步治疗收住院。患者自发病以来，精神可，食欲一股，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。
既往史
否认肝炎、结核等传染性疾病史及密切接触史，否认高血压病、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认外伤及手术史，否认药物及食物过敏史，血型不详，无输血史，防接种史不详。
查体
T：36.1℃，P：74次/分，R：17次/分，BP：125/75mmHg
T:36.1℃ ,P:74次/分,R:17次/分,BP:125/75/mmhg。老年女性，发育正常，营养一般，神志清，精神可，自主**，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口唇无紫绀，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律72次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，下腹部正中可见一长约10cm手术疤痕，愈合良好。全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，膝腱及跟腱反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜**征阴性。
辅助检查
2018－6－20术后病理 胃小弯侧溃疡型中分化腺癌
【诊治过程】
初步诊断
胃腺癌术后化疗后（ PT3 NOMO）
鉴别诊断
患者术后病理示：胃小弯侧溃疡型中分化腺癌，结合其临床表现、影像学检查结果，认为其诊断明确，无需与其他疾病相鉴别。
诊治经过
患者入院后完善相关辅助检查，排除化疗禁忌症，继续给予XLOE方案全身化疗:奥沙利铂200mgd1+卡培他滨1.5g po bid，无明显化疗反应，好转出院。
诊断结果
患者于4个多月因“上腹部隐痛1年余”就诊于当地，6月11日行胃镜检查示：“胃角见大小约2．0×X3．0cm巨大溃疡，胃溃病性质待定”。6月12日活检病理示：“胃角腺癌”。6月13日就诊于上级医院，增强CT检查示：“慢性支气管炎，双肺气肿并左肺上叶多发肺大泡：前纵隔区性低密度，考虑良性病变：胃角壁增厚：左肾下极囊肿：阑尾类石”。于6月16日在全麻下行“腹腔镜辅助胃癌根治术＋区域淋巴结切除术＋空肠侧吻合术”，手术顺利，术后病理示：“胃小弯侧场型中分化腺癌，肿物大小约3×2．5×0．8cm，侵及浆膜，肿物侵犯周固神经组织，标本两端切缘未见侵累及，小弯侧淋巴结（0／24），大弯側淋巴结（0／10），送检（8a组）淋巴结（0／4），（8P组）淋巴结（0/2），（11P组）淋巴结（0／2）均未查见转移癌：网膜组织未见癌累及”（病理号：B1825341）。术后行个体化用药基因检测示：“推荐铂类、伊立替康，氟尿啶类、紫杉醇、长春瑞滨可选择”。7月30日起在我科予XEL0X方案全身化疗4周期：奥沙利200mgd1＋卡培他滨1．5 g bid dl－14。现为求进一步治疗收住院。患者自发病以来，精神可，食欲一股，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。
【分析总结】
患者于4个多月因“上腹部隐痛1年余”就诊于当地，6月11日行胃镜检查示：“胃角见大小约2．0×X3．0cm巨大溃疡，胃溃病性质待定”。6月12日活检病理示：“胃角腺癌”。6月13日就诊于上级医院，增强CT检查示：“慢性支气管炎，双肺气肿并左肺上叶多发肺大泡：前纵隔区性低密度，考虑良性病变：胃角壁增厚：左肾下极囊肿：阑尾类石”。于6月16日在全麻下行“腹腔镜辅助胃癌根治术＋区域淋巴结切除术＋空肠侧吻合术”，手术顺利，术后病理示：“胃小弯侧场型中分化腺癌，肿物大小约3×2．5×0．8cm，侵及浆膜，肿物侵犯周固神经组织，标本两端切缘未见侵累及，小弯侧淋巴结（0／24），大弯側淋巴结（0／10），送检（8a组）淋巴结（0／4），（8P组）淋巴结（0/2），（11P组）淋巴结（0／2）均未查见转移癌：网膜组织未见癌累及”（病理号：B1825341）。术后行个体化用药基因检测示：“推荐铂类、伊立替康，氟尿啶类、紫杉醇、长春瑞滨可选择”。7月30日起在我科予XEL0X方案全身化疗4周期：奥沙利200mgd1＋卡培他滨1．5 g bid dl－14。现为求进一步治疗收住院。患者自发病以来，精神可，食欲一股，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。
病例来源：爱爱医
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