主动脉瓣重度返流患者行LC的麻醉一例
杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师
更新时间：2018-11-20 10:15
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【病案介绍】
主诉
上腹部疼痛不适1月余
现病史
患者于今年10月12日因急性胰腺炎、胆囊结石胆囊炎在我科住院治疗，后症状缓解出院，患者诉出院至今仍感上腹部胀痛不适，无畏寒发热，无恶心，未呕吐，无胸闷心慌，无腹泻便秘。至今患者来我院要求手术治疗，门诊以"胆囊结石胆囊炎、胰腺炎"收治。发病以来，患者精神欠佳，睡眠一般，进食少，小便黄，大便较少。
既往史
既往3年前在下辛店卫生院行阑尾切除术，1个月前因急性胰腺炎、胆囊结石胆囊炎在我科住院治疗；否认高血压、糖尿病、心脏病病史，无药敏史及家族遗传病病史。
查体
T：36.3℃，P：64次/分，R：16次/分，BP：156/90mmHg
T:36.3℃,P:64次/分,R:16次/分,BP:156/90/mmhg。发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，神清，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝脏及蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，腹平坦，右上腹及中上腹压痛，无反跳痛，Murphy's征（-），肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音正常，双肾区无叩痛，右下腹可见一陈旧性手术疤痕。四肢及脊柱未见明显畸形。
辅助检查
心电图提示：房性心律，左室肥大伴复极异常，异常心电图。心脏彩超提示：生主动脉稍宽，左心稍大，主动脉瓣重度反流，左室舒张功能减低。腹部彩超提示：胆囊结石。上腹部CT平扫+增强检查提示：胰腺炎及治疗后改变，胆囊结石，双肾小结石。胸片提示两肺野未见明显活动性病变。
(2018-11-11)全血细胞计数+五分类:白细胞3.310^9/L↓、红细胞4.1510^12/L、血红蛋白130g/L、血小板14910^9/L、红细胞压积39.4%。(2018-11-11)肝肾脂糖电解质:总胆红素12.6umol/L、直接胆红素2.4umol/L、间接胆红素10.2umol/L、谷草转氨酶44U/L、谷丙转氨酶18U/L、甘油三酯1.77mmol/L↑、C-反应蛋白(CRP)3.2mg/L、葡萄糖测定(酶法)-门诊4.28mmol/L。(2018-11-11)凝血全套:D-二聚体0.17mg/L、凝血酶原时间11.30sec、国际标准化比值0.94、活化部分凝血活酶时间33.90sec、纤维蛋白原2.16g/L、凝血酶时间15.70sec。
【诊治过程】
初步诊断
1.胆囊结石胆囊炎，2.胰腺炎
鉴别诊断
与胃穿孔鉴别；既往多有胃病史，突发上腹痛后满腹痛痛，呈烧灼样剧痛，板状腹，满腹压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失，腹部透视可见膈下游离气体，本病人可排除之。
诊治经过
1、进一步完善相关检查；
2、给予护肝、抗感染、解痉等对症处理；
3、择期手术。
肝胆MRI+MRCP检查提示：考虑胰腺炎及治疗后改变，胆囊颈部小结石，伴胆囊炎。
麻醉科医师意见：建议患者请上级医院麻醉师会诊行麻醉。患者家属同意请麻醉医师会诊。
患者在插管全麻下行LC，术中备硝酸甘油，去甲肾，甲氧明，艾司洛尔，磷酸肌酸钠等药品。术中血压心律平稳，术毕早期拔管，未拮抗，观察10min后送ICU交班。
诊断结果
1.胆囊结石胆囊炎，2.胰腺炎，3.主动脉瓣重度返流4高血压
【分析总结】
该患者诊断依据如下1.上腹部疼痛不适1月余。2.腹平坦，右上腹及中上腹压痛，无反跳痛，Murphy's征（-），肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音正常，双肾区无叩痛，右下腹可见一陈旧性手术疤痕。3.既往3年前在下辛店卫生院行阑尾切除术，1个月前因急性胰腺炎、胆囊结石胆囊炎在我科住院治疗。血压156/90毫米汞柱，多次测量均高于140/90毫米汞柱，结合心脏彩超等诊断明确，患者有手术指征。
主动脉瓣关闭不全导致的主动脉瓣重度反流，病因为风心病高血压心内膜炎创伤胶原血管病级主动脉根部扩张的疾病如梅毒马凡综合征动脉瘤等。其病生为急性反流可致突然的左室容量超负荷，伴左室舒张末期压力和肺毛细血管楔压的增高；慢性反流可导致左心室扩张和向心性肥大，在左心衰发生之前无明显症状。
本例麻醉中保持心律正常或轻度增快，维持充足血容量，使用扩血管药物改善前向血流降低左室舒张末压力和心肌室壁张力。麻醉过程平稳，安全度过围术期。
术后处理措施:1.术后吸氧，心电监测。2.保持腹腔引流管及尿管通畅。3.给予抗炎，护胃，止血，补液，支持治疗。
术后注意观察事项:1.注意观察生命特征变化。2.注意观察腹部体征变化，防止出现胆瘘及腹腔感染。3.注意观察病情变化，防止并发消化道出血及术后腹腔内出血。
病例来源：爱爱医
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