【病案介绍】
主诉
发憋，咳嗽半年，加重伴乏力半月。
现病史
患者缘于半年前无明显诱因出现发憋咳嗽，伴咳痰，痰粘稠不易咳出，无发热寒颤，无胸痛盗汗，于当地肿瘤医院就诊，行胸部ct提示左肺占位，当时未进一步行支气管镜检查。给予对症治疗后症状好转出院，半个月前患者咳嗽加重，伴发憋气短，咳嗽乏力，无咯血胸痛，无发热、寒颤，于社区医院就诊，给予输液治疗后症状未见明显好转，具体药物及剂量不详，现未进一步诊治来我院。
既往史
既往慢性支气管炎病史40余年，冠状动脉粥样硬化性心脏病病史十余年，肺心病病史十余年，心房颤动病史半年，否认肝炎病史，否认外伤手术史，无药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。
个人史
生于原籍，久居当地，未到过疫区和牧区，吸烟史50余年，1～3包/天，戒烟一年余，无饮酒史，居住条件好，无性病冶游史。
查体
T：36.4℃，P：120次/分，R：20次/分，BP：129/90mmHg
T:36.4℃ ,P:120次/分,R:20次/分,BP:129/90/mmhg。神清，查体欠合作，左锁骨上可触及3×4公分肿物，活动度差，无压痛，其余浅表淋巴结无肿大，口唇轻度紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿性啰音，心律120次/分，第一心音强弱不等，律绝对不齐，腹软，无压痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肝区双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。
辅助检查
血常规:白细胞10.53×109/L,中性细胞比率90.2%:电解质:钠136mol/L,氯96.0 mmol/L,葡
萄糖13.9mmol/L;凝血四项:纤维蛋白原465.5mg/dl:D-二聚体:3810.0ng/ml:血气分析:二氧化碳分压55.7mmHg,氧分压56.0mmHg,剩余碱6.0 mmol/L碳酸氢根31.2 mmol/L,二氧化碳总量33.0mmol/L;脑钠肽338.0pg/ml。大生化:谷丙转氨酶28U/L,谷草转氨酶27U/L,羟丁酸脱氢酶228U/L,乳酸脱氢酶269U/L,胆碱酯酶3266U/L,谷氨酰转肽酶115U/L,葡萄糖11 mmol/L,钾5.3mmol/L:肿瘤五项:CA125 52.4,CA153 78.5。尿常规无明显异常。胸部CT:1.考虑左肺上叶肺癌伴双肺、纵隔、左侧腋窝多发转移;2.双侧少量胸腔疾液。
【诊治过程】
初步诊断
1.左肺占位2.肺部感染3.慢性支气管炎 肺源性心脏病4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能不全 心律失常 心房颤动
鉴别诊断
1、肺结核球 多见于年轻患者,病灶多见于结核好发部位,如肺上叶尖后段和下叶背段,一般无症状,病灶边界清楚,密度高,可有包膜,有时含钙化点,周围有纤维结节状病灶,多年不变。
2、肺脓肿 起病急,中毒症状严重,多有寒颤、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状,肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影,空洞内常见较深的液平。
3、肺转移瘤 患者有原发肿瘤病史,胸部影像学检查示肺内多发片状阴影,咳嗽症状常不明显。
诊治经过
入院后给予抗感染、平喘、化痰、抗凝、改善循环、中药抗肿瘤等对症治疗。患者于2014-01-22 13:20出现呼吸困难,血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭,给予呼吸**入液静点,19:30分患者心律降至38次/分,血压71/50mmHg,当时查体:瞳孔约4mm,对光反射迟钝,给予肾上腺素1mg、阿托品1mg静推后心律升至165次/分,给予多巴胺40mg静推后血压升至152/81mmHg,期间血氧饱和度维持于50-69%之间。后患者心律、血压、血氧饱和度逐渐下降,向患者家属交代病情,家属拒绝心胸按压、气管插管及一切药物抢救,于19:50患者
呼吸心跳停止,血压测不到,心电图示直线,心电静止,提示临床死亡。
诊断结果
14岁月经初潮,平素月经规则,3-4天/30天,末次月经:2018-09-6,4年前出现月经不规则,4-40天不等/1-3个月不等,月经量时多时少,1年前因见血40天左右于我院妇科门诊行诊刮术,病理结果(171495)回报:血凝块中混有破碎的增殖状态子宫内膜,局部呈单纯性增生,病情稍有好转,近两个月出现月经不规则,于当地行妇科超声提示:宫腔内不均质偏强回声,建议诊刮子宫回声不均匀盆腔积液。为行进一步治疗入我院。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无**不规则见血,未见消瘦。
【分析总结】
14岁月经初潮,平素月经规则,3-4天/30天,末次月经:2018-09-6,4年前出现月经不规则,4-40天不等/1-3个月不等,月经量时多时少,1年前因见血40天左右于我院妇科门诊行诊刮术,病理结果(171495)回报:血凝块中混有破碎的增殖状态子宫内膜,局部呈单纯性增生,病情稍有好转,近两个月出现月经不规则,于当地行妇科超声提示:宫腔内不均质偏强回声,建议诊刮子宫回声不均匀盆腔积液。为行进一步治疗入我院。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无**不规则见血,未见消瘦。
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