【病案介绍】
主诉
月经不规则4年,超声提示宫腔内不均质偏强回声6天
现病史
14岁月经初潮,平素月经规则,3-4天/30天,末次月经:2018-09-6,4年前出现月经不规则,4-40天不等/1-3个月不等,月经量时多时少,1年前因见血40天左右于我院妇科门诊行诊刮术,病理结果(171495)回报:血凝块中混有破碎的增殖状态子宫内膜,局部呈单纯性增生,病情稍有好转,近两个月出现月经不规则,于当地行妇科超声提示:宫腔内不均质偏强回声,建议诊刮子宫回声不均匀盆腔积液。为行进一步治疗入我院。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无**不规则见血,未见消瘦。
既往史
既往体健;否认高血压病史、否认糖尿病病史、否认冠心病史,否认肝炎、结核等传染病病史,否认外伤及输血史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详,系统回顾无特殊。孕3产3,分别29年前、27年前順娩一女婴,于14年以前剖宫产娩一女婴。
查体
T：36.3℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
T:36.3℃ ,P:76次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不扩大,心律76次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,腹部平坦,下腹正中一长约8cm的纵行切口,未触及包块,肝脾肋下未触及,无压痛,叩无移浊,肠鸣音正常。妇科检查:经产外阴,**通畅,子宫正常大小,宫颈稍肥大,无触痛,无异味,无接触性出血,宫体前位,活动可,双侧附件区未触及明显异常。
辅助检查
妇科超声(2181112110)提示:子宫后位,大小约45X42X46mm,轮廓清,内部回声均匀。宫腔内可见大小约25X12的不均匀回声团块,边界欠清,CDFI:其内可见血流信号。宫颈内可见多个液性暗区,有壁,其一大小约5X3mn。双侧卵巢显示不清。超声提示:宫腔内不均匀回声团块宫颈多发那囊双侧卵巢显示不清。
【诊治过程】
初步诊断
1.子宫内膜息肉2.癫痕子宫
鉴别诊断
(1)子宫内膜癌:病人无不规则**见血,无糖尿病等诱发内膜癌高危病史,但仍需术后病理确诊(2)子宫粘膜下肌瘤:需术中探查宫腔内情况,送病理等待病理结果回报后再做诊断。
诊治经过
完善各项检查，在静脉麻醉下行宫腔镜探查术宫腔赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑,子宫右后壁突起一大小约2X1cm息肉样赘生物,左前壁突起一大小约1x1cm息肉样赘生物未见异性血管,瓷白色。两侧输卵管开口因遮挡探及不满意。故行宫腔镜检查+宫腔赘生物电切术,手术顺利,术后给予抗生素及缩宫素静点,术后三天病理结果(182721)回报:子宫内膜息肉;增殖状态子宫内膜。病理结果已告知家属及本人,嘱其定期复查。办理出院。
诊断结果
14岁月经初潮,平素月经规则,3-4天/30天,末次月经:2018-09-6,4年前出现月经不规则,4-40天不等/1-3个月不等,月经量时多时少,1年前因见血40天左右于我院妇科门诊行诊刮术,病理结果(171495)回报:血凝块中混有破碎的增殖状态子宫内膜,局部呈单纯性增生,病情稍有好转,近两个月出现月经不规则,于当地行妇科超声提示:宫腔内不均质偏强回声,建议诊刮子宫回声不均匀盆腔积液。为行进一步治疗入我院。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无**不规则见血,未见消瘦。
【分析总结】
14岁月经初潮,平素月经规则,3-4天/30天,末次月经:2018-09-6,4年前出现月经不规则,4-40天不等/1-3个月不等,月经量时多时少,1年前因见血40天左右于我院妇科门诊行诊刮术,病理结果(171495)回报:血凝块中混有破碎的增殖状态子宫内膜,局部呈单纯性增生,病情稍有好转,近两个月出现月经不规则,于当地行妇科超声提示:宫腔内不均质偏强回声,建议诊刮子宫回声不均匀盆腔积液。为行进一步治疗入我院。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无**不规则见血,未见消瘦。
全部评论
子宫内膜小的息肉，可以通过曼月乐环或者合成孕激素类的药物治疗，或者是手术治疗。