【病案介绍】
主诉
发现子宫肌瘤2年，**见血20天。
现病史
2年前妇女普查时发现子宫肌瘤,。当时瘤体大小约3+cm,当时无任何不适,未行其他检查。因无任何不适,未行定期复查妇科B超。近20天来,**见血不止,量似月经量,在当地诊所口服药物(名量不详)治疗,效果不佳。昨日未行进一步检查入我院。自发病以来,一般情况尚可,饮食、睡眠可,无消瘦、乏力、头晕等不适,白带无异味,二便正常。
既往史
既往体健,无高血压、冠心病及糖尿病史,无外伤史,无药物过敏史。22岁结婚,爱人体健,孕2产2。
查体
T：36℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：110/80mmHg
T:36℃ ,P:74次/分,R:18次/分,BP:110/80/mmhg。发育正常,营养中等,贫血貌,全身皮肤无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不扩大,心律74次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,腹部平坦,下腹正中可见一长约3cm陈旧手术癫痕,未触及包块,肝脾肋下未触及,无压痛,叩无移浊,肠鸣音正常。妇科检查:经产外阴,**通畅,宫颈肥大,光滑,质硬,可见大量暗红色血液伴血块自宫腔流出,子宫增大似孕2个月大小,表面光滑,活动可,双侧附件未触及明显异常。
辅助检查
妇科超声示:子宫前位,大小约58X42X45mm,轮廓清,内部回声欠均匀,内膜厚约8πm。肌层可见多个低回声团块,边界清,形态规则,其一大小约40X8m双侧附件未见异常。提示:子宫多发肌瘤、双侧附件未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
子宫平滑肌瘤
鉴别诊断
(1)卵巢瘤:多为下腹一侧肿物,该患者妇查为子宫左侧包块,但与子宫分不开,考虑阔韧带肌瘤可能性大,但不能除外卵巢瘤,待术中确诊(2)妊娠子宫:有停经史及早孕反应,根据查体及B超可鉴别。
诊治经过
完善各项术前检查，在全麻腹腔镜下子宫全切术+双侧输卵管切除术,术中见子宫如孕50+天大小,表面光滑,饱满,与周围无粘连,双侧附件未见明显异常,故行子宫全切术+双侧输卵管切除术。手术顺利。术后病理结果回报:子宫多发平滑肌瘤(肌壁间和浆膜外)、增殖期子宫內膜,间质出血、慢性宫颈炎,部分鳞状上皮低级别上皮内病变,局灶不除外高级别上皮内病变、左右输卵管未见明显病变。术后第7天行腹部切口拆线,甲级愈合,办理出院。
诊断结果
子宫平滑肌瘤
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